护理不良事件案例成因分析报告
2017年上半年
为提高我院护理质量，保障患者安全，减少护理不良事件的发生，
护理部实行了非惩罚性护理不良事件上报，上半年共上报护理不良事件55例，具体情况如下：
表一、2017年上半年护理不良事件汇总：
科室 非计划性拔管 跌倒/坠床 医嘱处理不当/未严格执行查对制度 标本条码贴错 烫伤 操作不当 输液反应 输血反应 私自外出 新发压疮 失血事件 留置针断端留在血管 失窃 总计 例数 20 12 7 4 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 55 所占比 % % % % % % % % % % % % % % 表二、2017上半年护理不良事件发生频率前三位科室分布表
科室 合计 所占比 医嘱处理不当/未严格非计划拔管例数 跌倒/坠床例数 执行查对制度 新生儿科 康复科 儿 科 内五科 内四科 内三科 内二科 内一科 ＩＣＵ 五官科 骨二科 骨一科 泌外科 普外科 神外科 妇二科 妇一科 手术室 感染科 急诊科 血透室 每月总计 0 0 4 3 2 2 7 0 8 0 2 0 4 9 8 0 2 0 1 2 1 55 % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 1 1 1 1 1 2 7 7 1 1 8 1 1 2 2 1 1 20 12 7 表三、2017上半年护理不良事件类型分布： 表四：非计划拔管不良事件上报科室分布
发生例数 8 7 1 1 1 1 1 20 留置导气管腹腔引胸腔引胃肠减膀胱造深静脉尿管 插管 流管 流管 压管 瘘管 置管 3 1 1 科室 脑外科 ICU 泌外科 普外科 内五科 内四科 感染科 总计 占比 % % % % % % % 胃管 5 3 2 1 1 1 1 8 5 2 1 1 1 1 1 1 表五、跌倒/坠床不良事件上报科室分布
科室 内二科 内三科 内五科 儿科 普外科 总计 例数 7 2 1 1 1 12 占比 % % % % % 跌倒例数 6 1 1 1 9 坠床例数 1 1 1 3 表六、2017年上半年与2016年上半年主要护理不良事件上报比较
分类 非计划性拔管 跌倒/坠床 医嘱处理不当/未严格执行医嘱查对 标本条码贴错 2017年上半年上报例数 20 12 7 4 2 2016年上半年报例数 11 12 5 3 3 （一）非计划性拔管
表一：2017年上半年与2016年上半年非计划性拔管发生例数比较 表二：2017年上半年非计划性拔管科室发生例数比较
表三：2017年上半年非计划性拔管具体管道分类发生例数比较
由上图表可知：今年上半年较2016年上半年非计划拔管发生例数明显上升，脑外科、ＩＣＵ是高发科室，其中胃管、留置导尿管拔管率较高。
1、原因分析：
１）、护士操作欠规范：一方面低年资护士操作培训不到位，另一方面部分高年资护士过于自负。
２）、管道管理：交制度执行不严，未执行床头交或交接不仔细。
３）、防护措施不到位，固定方法单一。 ４）、患者因长期置管造成不适拒绝置管。
５）、住院病人多，工作量大，护理人员紧缺，致责任护士管道护理宣教不到位。
６）、患者保护性约束不到位。
７）、分级护理执行不到位，巡视病房不够。
８）、缺乏创新意识，针对高发因素，未发动头脑风暴，积极研究解决。
９）、上半年脑外科、ICU非计划性拔管发生率较高， 因大多数患者意识不清、烦躁不安、约束不当所致；当班护士评估不到位，对管道滑脱预见性差；护士翻身时未注意到有管道等原因，其次科内对频发类似不良事件未引起足够重视，譬如教育、讨论、分析不到位从而未真正找出问题症结，防范于未然。
认知因素 对管道护理重视不够 管路护理知识缺乏病人因素 拒绝置管 意识不清、躁动不安 评估不到位，对管路滑脱预见性差 难以耐受，自行拔管 非计划性拔管 管道放置、固定不妥当 置管时间长 护理人力不足 防范措施落实不到位 护患沟通不足，宣教不到位 置入导管数量多、种类多 材质差 行为因素 其他因素
2、整改措施：
1）、重在监管，护理部加强对新上岗人员、低职称人员的培训，科室重点加强对本科疾病的管道护理进行专科培训与考核。 2）、严格执行交制度，做好班班交接，尤其是管道是否在位通畅等情况。
3）、防护措施要到位，对于意识不清烦躁不安的患者，做好保护性约束。
4）、加强管道护理知识的宣教，取得患者及家属的配合，并引起其重视。
5）、做好管道滑脱的风险评估及措施的落实，悬挂管道警示标识。
6）、护士长加强管理，不断提高护理人员的安全风险预警管理能力。
7）、加强重点人群、重点时段护理人员的弹性排班，从而增加护理时数，降低脱管率。
8）、加强专科新知识、新技术的学习，顺应护理学科的发展。 9）、护士长要充分调动科内护理人员主观能动性，集思广义，共同探讨并解决临床频发脱管的现实问题。
（二）、跌倒/坠床
由上图表可知：内二科跌倒／坠床发生率较高。
1、原因分析：
1）、环境因素（光线暗、地面潮湿、设施老化等影响）。 2）、患者对自己生活自理能力评估过高。
3）、护理人员重视还不够，宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的高度重视。
4）、分级护理执行不到位，对患者病情掌握不够全面。 5）、患者保护性约束不到位。
6）、风险评估不到位，防范意识不强。 7）、工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。
8）、由于使用气垫床，使床栏高度变低，起不到防护作用。 9）、年龄偏大，行动不便，又无陪护等造成。
认知因素 病人因素 年龄偏大，行动不便，又无陪护 护理人员重视不够 与疾病有关的感觉、平衡障碍 穿拖鞋 文化程度低 风险意识差 对病人病情未掌握 更换陪护人员 生活照顾不周 护理人力不足 跌 倒 /坠 床
宣教未落实 防范设施不完善 督导检查不到位 预防措施 巡视不到位 落实不到位 缺少风险管理培训 行为因素 其他因素
2、整改措施：
1）、保持病室光线充足，地面干燥，对一些不能使用的陈旧设施及时予以更换。
2）、加强对患者的风险评估及措施的落实。
3）、严格执行交制度，做好班班交接，了解存在安全风险的病人，加强巡视。
4）、防护措施要到位，对于意识不清烦躁不安的患者，做好保护性约束，并加床挡，悬挂安全警示标识。
5）、责护护士长加强管理，不断提高护理人员的安全风险预警管理能力。
6）、多加强巡视，多了解病人需求，主动询问，积极提供前瞻性服务，如：协助下床活动、入厕等。
7）、加强安全防护意识，从思想上引起高度重视。
8）、加强与患者及家属的沟通，针对存在安全风险的患者及时告知家属，做好宣教取得配合。
9）、年龄65岁以上，行动不便，意识不清的患者，留陪护1-2人。
（三）、医嘱处理不当 1、原因分析：
1）、医嘱查对制度执行不严。 2）、护士工作责任心不强。 3）、护理人员临床经验不足。 4）、医嘱执行不及时。
5）、未严格交，医嘱漏执行。 6）、医嘱未及时打印。 2、整改措施：
1）、严格执行医嘱查对制度，医生下达医嘱后，护士应严格三查七对，双人核对无误方可执行。
2）、护士长严格管理，强调工作责任心，执行医嘱大查对制度。 3）、严格执行交制度，按交流程逐项完成，避免漏项。 4）、护士长加强与科主任的沟通，结合科室实际情况制定切实可行的医嘱处理流程，并遵照执行。
（四）、
上报例数201７年上半年与201６年同期基本相同。
1、原因分析：
1）、人为因素：
①护理人员自我防护意识淡漠，侥幸心理。
②操作技术不熟练，经验不足，注意力不集中致。 ③病人周转快，工作量大，护士人力资源不足。 ④操作时心情急躁或紧张易致。
⑤护理操作流程执行不规范，如损伤性废物未置锐器盒。 ⑥锐器盒未做到日产日清。
⑦病人躁动不配合，致护士穿刺时造成损伤。 2）、环境因素： 操作环境光线不足。 3）、机制因素： ①护理操作监管不严。 ②实习生带教不严谨。 2、整改措施：
1）、加强职业安全防护知识的培训，让大家熟知安全防护的有关措施，掌握预防的安全操作规范和补救措施，提高护士及实习护士应对此类伤害的心理承受能力及受伤时的应急处理能力。
2）、 临床带教中贯穿防护知识的传授与讲解：临床带教老师可结合临床护理工作，讲解采血、注射、输液等护理技术的操作规程;讲解如何在进行这些操作中做好自我防护，如：避免将污染的针头套回针帽，针头用过后要及时处理、不要乱放，处
理针头时要精力集中，将用过的针头丢弃于耐刺的容器中，为不合作的患者注射时应取得他人的协助等。
3）、按规范操作，提高操作技能和熟练程度，改变危险的工作行为，降低发生率，减少职业性感染。
4）、护士操作时，保持光线充足，避免逆光，科内要保证足够的个人保护性用具如手套等。
5）、弹性排班，缓解护士工作压力，增加护理时数，从而减少的发生。
五、护理不良事件整改方案：
1、护理部在下半年更要加大监管力度，无资质人员（实习生）杜绝上岗和进行护理技术操作。
2、进一步落实每月一次的安全警示教育，做到警钟长鸣。 3、加强对新上岗人员、低年资人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。 4、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。 5、严格执行医嘱查对制度，医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，对有疑问的医嘱查明问清后方可执行。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱及时、准确、无误
执行。科室应组织全体护理人员学习查对制度及各项工作流程。
6、对制定的护理制度进行全员培训，做到人人掌握并遵照执行，要严格落实患者查对制度和身份识别制度。进行治疗前让清醒的患者自述姓名，对昏迷患者由近亲属述患者信息，小儿由家长述信息，护士进行治疗时要查对腕带。
7、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生跌倒/坠床等意外时间发生。
8、加强护理人员职业安全防护知识的培训，增强其防范意识和风险意识，从而减少的发生。
9、护士长要加强护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。
10、各项护理措施实施到位，尤其是管道护理，健康教育达到预期效果，从而降低各类护理风险，如压疮、意外拔管等。 11、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
12、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和抽
查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识。 13、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、网络上报。护理部每月召开护理不良事件分析会，对现阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。
14、护士长加强科内管理。不断提高护理人员的安全风险预警管理能力。
15、加强重点人群、重点时段的护理人力的弹性排班，通过增加护理时数，缓解护士压力，提高护理质量。
16、各科室护士长定期组织不良事件讨论会，不断改进工作方法，尤其针对频发和偶发的典型的不良事件，分析主要原因，探讨解决方案，从而避免或减少类似不良事件的再发生。 护理部
201７年7月8日
