当代医学２００８年９月总第１４８期Ｃｏｎｔｅｍｉ￣ｏｒａｒｙ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｐｅｔｅｍｂｅｒ ２００８，Ｉｓｓｕｅ Ｎｏ．１４８ 乳腺癌保乳术的手术技巧（附３ ０例报告） 杨彦 黎东明 王学国 ［摘要】 目的 总结在乳腺癌保乳手术中，保持乳房良好外形应注意的问题和手术操作技巧。方法 共对３ ０例患者实行了乳腺癌 保乳手术。术后从乳头外观、双乳头水平差距、双乳头距同侧腋前线垂直距离之差距和疤痕对乳房外形影响等四个方面的量化标准， 评估保留乳房的外形美观效果。四项指标积分≥２ １分为优，１ ３～２ ０分为良，＜１ ３分为差。结果 术后评估乳房外形优良者２ ６例（８ ６ ７％），乳房外形较差者４例（Ｉ ３ ３％）。其中切１２疤痕致乳房变形（１例）、乳头不自然挺立（Ｉ例）、与对侧乳头水平高度差距明显（１ 例），以及乳头歪斜（１例）是术后常见问题。结论 术前手术切口的设计、术中皮瓣和保留乳腺组织的彻底游离及切除、缝合技巧， 术后切口包扎注意避免压迫乳头等．有助于保留乳房外形的美观效果。 ［关键词】 乳腺癌；保乳手术；技巧 【Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ａｎｄ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｏｆ ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｍａｉｎｔａｉｎｉｎｇ ｂｒｅａｓｔ ａｐｐｅａｒａｎｃｅ ｏｆ ｍａｍｍａｒｙ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ３０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｂｒｅａｓｔ ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｂｒｅａｓｔ ａｐｐｅａｒａｎｃｅ ｗｅｒｅ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ｆｏｒ ｍａｍｍｉｌｌａｒｙ ｓｈａｐｅ，ｐｌａｎｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｏｆ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｍａｍｍｉｌｌａ，ｔｈｅ ｄｉｓｔｎｃｅ ｄｉｆａｆｅｒｅｎｃｅ ｏｆ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｍａｍｍｉｌｌａｒｙ ｔｏ ａｎｔｅｒｉｏｒ ａｘｉｌｌａｒｙ ｌｉｎｅ，ａｎｄ ｓｃａｒ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ２６ ｐａｔｉｅｎｔｓ（８６．７％）ｇｏｔ ｔｈｅ ｇｏｏｄ ｂｒｅａｓｔ ａｐｐｅａｒａｎｃｅ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ４（１３．３％）ｇｏｔ ｐｏｏｒ ｏｎｅｓ，ｍａｉｎ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｂｒｅａｓｔ ｄｉｓｔｏｒｔｉｏｎ ｂｙ ｓｃａｒ，ｍａｍｍｉｌｌａｒｙ ｄｅｆｌｅｃｔｉｏｎ， ｕｎｎａｔｕｒａｌ ｅｒｅｃｔｅｄ ｍａｍｍｉｌｌａ，ａｎｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｐｌｎｅ ｄｉａｆｆｅｒｅｎｃｅ ｏｆ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｍａｍｉｌｌａｒｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｓｅｒｉｏｕｓ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｄｅｓｉｇｎ，ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｔｏ ｓｋｉｌｌｓ ｏｆ ｆｒｅｅ ｓｋｉｎ ｆｌａｐ ａｎｄ ｂｒｅａｓｔ ｔｉｓｓｕｅ ｉｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄ ａｖｏｉｄｉｎｇ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｐｒｅｓｓ ｏｎ ｍａｍｍｉｌｌａ，ｗｏｕｌｄ ｂｅｎｅｆｉｔ ｍａｉｎｔａｉｎｉｎｇ ｔｈｅ ｂｅｔｔｅｒ ｂｒｅａｓｔ ａｐｐｅａｒａｎｃｅ． 【Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ】ｍａｍｍａｒｙ ｃａｎｃｅｒ；ｂｒｅａｓｔ ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ；ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ 外形良好是乳腺癌保乳术欲实现的重要目标之一。本文通过 对３０例保乳手术的经验总结，就如何维持保乳手术后乳房良好外 形的手术技巧谈一些体会。 表１ 保冒乳房外形的美观效果评价指标及计分方法 １临床资料 １．１一般情况：（１）本院２００５～２００７年，３０例女性乳腺癌患 者，年龄３３～６２岁，平均４３．５岁；（２）肿瘤均位于乳晕外，在乳 房外上象限、内上象限、外下象限和内下象限者分别为ｌ５例、９ 例、５例和ｌ例；（３）所有患者均无乳房皮肤橘皮样改变和乳头浸 润性内陷；（４）术前均做了彩色Ｂ超和Ｘ线钼靶检查；（５）肿块大小 的确定依Ｂ超检查结果而定。小于ｉｃｍ者４例，１．１～２．Ｏｃｍ者 ｌ３例，２．１～３．０者ｌ３例；（６）彩色Ｂ超和Ｘ线钼靶检查，所有病 例腋淋巴结阴性，或有１～３个单独、活动、直径小于２．Ｏｃｍ的肿 大淋巴结，且肿瘤未侵犯胸肌；（７）所有病例于术前或术中得到病 理诊断。 １．２基本手术过程：（１）术前以记号笔进行乳房切口设计；（２） 切除病灶送快速冰冻检查，明确诊断；（３）乳房部分切除手术开始 注意：括号内为量化评分 形影响。将评价标准量化，四项积分≥２１分为优，ｌ３～２０分为 良，＜ｌ３分为差（见表１）。术后１个月为评价时间。 ２结果 ２．１一般情况：３０例中，２２例为浸润性导管癌，６例为浸 润性小叶癌，其他２例。８例有腋淋巴结癌转移。２６例切口一期 愈合；３例术后皮下积液，经抽吸或抽吸后加压包扎获得痊愈ｌ １ 例切口有２～３ｃｍ的裂开，经换药痊愈。全部病例随访３～２４个 月，未见局部复发。 前，距肿瘤周围２ｃｍ处，定好７～９个注射点，用细针沿预定注射 点注射亚甲蓝至皮下，每点约０．１ｍｌ；（４）切开皮肤，游离皮瓣，寻 染色的界限，将皮下脂肪、病灶周围乳腺组织及胸大肌筋膜一并 切除；（５）切取术区切缘组织，约５ｒａｍ×５ｒａｍ大小、厚约２ｒａｍ， 共８块，再次送快速冰冻检查，切缘癌阳性者改行乳腺癌根治术； ２．２乳房外形：以表１评估。积分达到“优”者ｌ９例，“良” ７例，保留乳房的外形优良率为８６．７％，其乳房、乳头外形良好， 与对侧比较，乳房大小、形状基本无异。４例患者的积分少于１３ 分，最低为６分。常见问题是切口疤痕致乳房变形（１例）、乳头 不自然挺立（１例）、与对侧乳头水平高度差距明显（１例），以及 乳头歪斜（１例）。 （６）腋窝行前哨站淋巴结活检，阳性者按根治术式要求清扫腋窝淋 巴组织；（７）充分游离切口周围保留的乳腺组织；（８）ｌ号丝线缝拢 乳腺组织，４－０可吸收线缝合皮呋切口，自粘绷带加压包扎切口。 ３讨论 保留乳房的根治手术已日趋成为乳腺癌治疗的主流手术之 １．３保留乳房美观效果评价标准：从多项评价指标中，遴 选出易量化的四项评价内容，包括：（１）乳头外观；（２）双乳头水平 差距；（３）双乳头距同侧腋前线垂直距离之差距；（４）疤痕对乳房外 作者单位：５７０２０３海南省总队医院外一科（杨彦黎东明王学国 ，相关的临床报道资料明显增多。本文主要就如何保持乳房、 ３．１手术切口的设计。保乳手术切口设计原则有三，一是 乳头良好外形的经验和教训谈一些体会。 保证根治效果，二是方便手术操作，三是术后能够获得良好的乳 房外形…。切口分为乳房切口和腋窝淋巴结清扫切口。乳房切口 当代医学２００８年９月总第１４８期Ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｐｅｔｅｍｂｅｒ ２００８．Ｉｓｓｕｅ Ｎｏ．１４８ 增白胶囊治疗化疗致白细胞下降的临床和实验研究 边文贵 蔡刚 张俊卿 【摘要】 目的 用中西医结合方法治疗化疗所致白细胞下降的疗效 。方法 对１ ６ ５例常规剂量化疗治疗的癌症患者，化疗结束当日 查血常规，确定白细胞减少程度 对低于标准者随机分为３组，即单用０一ｃ ｓ Ｆ （粒细胞集落刺激因子）组（第１组）；Ｇ—ｃ Ｓ Ｆ＋增白胶 囊（第２组），Ｇ—Ｃ Ｓ Ｆ＋感观性状与增白胶囊相同的安慰剂（第３组）。从化疗结束后第３日起，第一组，单用Ｇ—ｃ Ｓ Ｆ注射剂Ｉ ５ ０ ｇ，隔 日一次皮下注射，共用１ ８～２ ２天；第二组，Ｇ—ｃ ｓ Ｆ同量同法用１ ０天，并分别在化疗开始加用增白胶囊；第三组，０一ｃ Ｓ Ｆ同量同法用１ ０ 天．并分别在放化疗开始加用安慰剂；结果 Ｇ—ｃ ｓ Ｆ组不能按期完成化疗者占本组患者４ ０ ５％ Ｇ—ｃ ｓ Ｆ＋增白胶囊组．不能按期完成化 疗者１ ４．８％，０一Ｃ ｓ Ｆ＋安慰剂不能按期完成化疗者５ ３ １％。结论 在放化疗的治疗中，运用中西医结合法有利于减小其化疗的毒副作 用，使常规剂量化疗方案顺利完成，同时减少了医疗开支。 ［关键词】 化疗；白细胞。中西药 癌症的临床治疗中遇到许多问题，放化疗在临床上普遍使 而放弃治疗，使病情迅速恶化。鉴于上述因素，我们于１９９６年开 用。骨髓抑制是放化疗最常见的副作用之一，白细胞下降是骨髓 始，在治疗白细胞下降中，拟定了疏肝柔肝汤治疗放化疗引起的 抑制的表现，目前治疗白细胞下降的药物不少。早期临床使用的 白细胞下降，取得了较为满意的效果。设立课题研究（生产 药物如利白生、鲨肝醇，近来年新药有粒细胞集落刺激因子 （惠 建设兵团自然科学基金资助课题）的目的，是在原有的基础上， 尔血，特尔立，瑞血新）等，早期药物价值低廉，但效果不理想， 为使汤剂便于推广使用，改剂为胶囊，并研制出效果显著、毒副 近几年的新药，起效迅速，但效果不能持久，反复使用，价格昂 作用小、经济的新药。现就临床部分总结如下。 贵，患者不能支付昂贵的药费，造成一些患者不能继续放化疗， １资料和方法 作者单位：８３２００８石河子大学医学院第一附属医院（边文贵蔡刚 １．１临床资料：白２００３年元月至２００７年ｌ２月用化疗治疗 张俊卿） 经病理证实的恶性肿瘤患者１６５人，年龄１７岁～７５岁，平均年龄 设计应注意：（１）最好于麻醉前，患者立位或坐位与平卧位相结合， ３．３保持良好的乳房外形。（１）自浅面向深面、直至胸大肌 以减少视觉上的误差；（２）皮肤切缘须距肿物边缘ｌｃｍ以上；（３）为 筋膜切除肿瘤周围的乳腺组织时，应垂直切除，而非楔形切除； 使切口缝合时张力小，应采用梭形切口；（４）若肿块位于乳房外侧 （２）保留乳腺组织的游离也和皮瓣游离一样要充分，完全与胸大肌 缘，将腋窝淋巴结清扫切１：３延至腋前线即可，否则应设计乳房和 筋膜分离，游离范围与皮瓣基本一致，即皮瓣、乳腺组织、胸大 腋下两个切１：３；（５）乳房肿块切除的切１：３设计是以乳头为中心，将 肌各成一层；（３）无论肿瘤位于何处，乳头、乳晕处保留的乳腺组 乳房划分为上下两部分，肿块位于乳头上方者行以乳头为中心的 织最好完全游离；（４）缝合保留乳腺组织或皮肤切口后，发现乳房 弧形切口，位于乳头下方时，行以乳头为中心的放射状切口；（６） 外形受到影响，最常见的原因是游离不彻底，最好拆除缝合，进 不必因两切口靠近或相邻而强求将其合二为一，否则会影响术后 一步游离后再缝合；（５）越靠近乳头的切口，对乳头外形的影响越 乳房的美观。两切口可以在皮瓣下相互沟通，不会影响手术的操 大，此时首先要看乳头、乳晕处游离是否彻底，还要适当修整皮 作；（７）近来有作者提倡通过乳晕切１２１处理乳腺部分的手术，可取 肤切口。 得更好的美容效果【２】。 总之，在保证根治的前提下，尽可能使术后的乳房保持良好 ３．２乳头歪斜的预防。（１）皮肤切开后，游离皮瓣时应充分， 的外形，是乳腺癌保乳手术的根本所在。术前设计好手术切口， 一般切１：３上下方各需游离约ｌ Ｏｃｍ以上，尤其是乳头、乳晕处应 术中注意皮瓣和保留乳腺组织的彻底游离及切除、缝合技巧，术 完全游离；（２）游离皮瓣至乳头部位时，应尽量减少残留于乳头处 后包扎时注意不压迫乳头等，将可避免乳房过度变形、乳头歪斜 的乳腺组织，皮瓣反过来看，乳头处呈肚脐状。这样做可保证乳 等情况的发生。圈 头的血液供应，避免乳头发生坏死或萎缩；（３）缝合保留的乳腺组 织时，最好自靠近乳头处开始，因该部位的缝合情况，对乳头影 参考文献 响最大；（４）术后用剪有孔洞的棉垫覆盖乳头切１：３处，避免压迫乳 ［１】刘岳松．唐宏玉保乳手术在早期乳腺癌治疗中的应用 中华现代外 头，造成乳头歪斜或坏死；（５）过去认为肿瘤直径小于３ｃｍ、不在 科学杂志，２００６．３（１ ３）：２７２－２７５ 乳晕区、乳头能够保留时方可行保乳手术，但目前欧美已有学者 ［２】Ａｍａｎｔｉ ｃ．Ｒｅｇｏｌｏ Ｌ Ｍｏｓｃａｒｏｌ ｉＡ．ｅｔ ａｌ Ｔｏｔａｌ ｐｅｒｉａｒｅｏｌａｒ ａｐｐｒｏａｃｈ ｉｎ 不再拘泥于此。虽然乳头不能保留，但只要大部分乳房组织可以 ｂｒｅ８ｓ卜一ｃＯｎｓｅｒｖｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ Ｔｕｍｏｒｉ ２００３ ８９：１ ６９－１ ７２ 保留，就可以实施保乳手术＿３】。不过，欧美女性乳房体积较大，上 ［３】Ｐｅｔｉｔ ＪＹ．Ｇａｒｕｓｉ Ｃ Ｇｒｅｕｓｅ Ｍ．ｅｔ ａｌ Ｏｎｅ ｈｕｎｄｒｅｄ ａｎｄ ｅｌｅｖｅｎ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｂｒｅａｓｔ ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ａｔ ｔｈｅ Ｅｕｒｏｐｅａｎ 述做法的结果，单从体积来看，两侧乳房差别不是非常大，但是 Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｏｎｃｏｔｏｇｙ Ｔｕｍｏｒｉ２００２８８ ４１—４７ ．．否适合亚洲女性现在尚无法定论。
