关于新冠肺炎疫情防控调查问卷
首先感谢您在“新冠肺炎”防控非常时期选择来“****医院”就诊。为了有效控制疫情传播，保证所有接触人员的人身安全，根据防控要求，请您配合回答以下问题，以方便我们开展工作。
1、近期有无发热、咳嗽等呼吸道症状
□有 □没有
2、近期有无到过武汉或其周边地区
□有 □没有
3、就诊前有无与“新冠肺炎”确诊患者接触史
□有 □没有
4、您所居住的社区是否有确诊或疑似病例
□是 □否
5、您周围人群是否有聚集性发病
□是 □否
本人承诺：以上所有回答情况属实，无任何隐瞒！
就诊人（家属）签字：
有效证件号码： 联系电话：
现居住地址： 就诊时间：
