・ｌ４・ 中国 学创新２０１０年１０月 第７卷第２８期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｏｃｔｏｂｅｒ．２０１０，Ｖｏ１．７ Ｎｏ．２８ ・临床研究・ 超声引导下股神经阻滞和坐骨神经阻滞 在急诊中的应用 房洁渝李强 黄文生 陈锡林 窦云凌 研究超声引导 股神经阻滞和坐骨神经阻滞在急诊膝关节以下手术中的应用 方法将４Ｏ 【摘要】 目的例小腿、足部或膝关节外伤拟行清创缝合手术的患者随机分为超声组２Ｏ例和对照组２Ｏ例。行患侧股神经和胭窝坐 骨神经阻滞，对照组采用传统方法定位穿刺，超声组采用超声引导Ｆ定位。在穿刺点注入１．５％利多卡冈，３０ ｒａｉｎ内 每５ ｒａｉｎ观察一次阻滞的效果。记录局麻药物起效时间，观察阻滞效果、镇痛维持时间及并发症发生情况。结果 超声组局部的起效时间比对照组短，超声组镇痛效果优于对照组。结论阻滞比传统阻滞方法效果好。 超声引导下股神经阻滞和坐骨神经 【关键词】超声；股神经阻滞；坐骨神经阻滞 Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｇｕｉｄｅｎｃｅ ｉｎ ｎｅｒｖｅ ｂｌｏｃｋ ｏｆ ｆｅｍｏｒａｌ ｎｅｒｖｅ ａｎｄ ｓｃｉａｔｉｃ ｎｅｒｖｅ ｉｎ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ＦＡＮＧ ｆｉｅ一 ，，』， Ｑｉａｎｇ，ＨＵＡＮＧ Ｗｅｎ—ｓｈｅｎｇ，ＣＨＥＶＸｉ—ｌｉｎ，ＤＯＵ Ｙｕｎ—ｌｉｎｇ．Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｉｌｉｆａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｕｎ Ｙａｔ—ｓｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉ￣，Ｇｍｚｎｇ－ ｏｕ ５１００８０．Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｇｕｉｄｅｎｃｅ ｉｎ ｎｅｒｖｅ ｂｌｏｃｋ ｏｆ ｆｅｍｏｒａｌ ｎｅｒｖｅ ａｎｄ ｓｅｉ— ａｔｉｃ ｎｅＰ，，ｅ ｉｎ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ４０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｐｌａｎｎｅｄ ｔｏ ａｃｃｅｐｔ ｓｕｒｇｅｒｙ ｏｆ ｆｅｅｔ，ｌｏｗｅｒ ｌｉｍｂ ｕｎｄｅｒ ｋｎｅｅ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｅｒｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ：ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｇｕｉｄｅｎｄｅｄ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ Ｌｉ ｎｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｍｕｐ．Ｆｅｍｏｒａｌ ｎｅ￣＇ｅ ａｎｄ ｓｃｉａｔｉｃ ｕｅｒｖｅ ｗｅｒｅ ｂｌｏｃｋｅｄ ｂｙ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｇｕｉｄｅｎｄｅｄ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｏｒ ｃｌａｓｓｉｃ ｌａｎｄｍａｒｋ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．１．５％ｌｉｄｏｃａｉｎｅ ｗａｓ ａｄｍｉｎｉｓｔｅｒｅｄ ｆｏｒ ｎｅｒｖｅ ｂｌｏｃｋ． Ｓｅｎｓｏｒｙ ｂｌｏｅｋ ｗａｓ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ｅｖｅｒｙ－５ ｍｉｎｕｔｅｓ ｉｎ ３０ ｍｉｎｕｔｅｓ．Ｏｎｓｅｔ ｔｉｍｅ，ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ａｌｇｅｓｉａ ｔｉｍｅ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｒｄｅｄ Ｔ—ｔｅｓｔ ａｎｄ ｖａｒｉｅｎｅｅ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｗｅｒｅ ａｐｐｌｉｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｏｎｓｅｔ ｔｉｍｅ ｏｆ ｌｏｃａｌ ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｓ ｗａｓ ｆａｓｔｅｒ ｉｎ ｔｈｅ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｇｕｉｄｅｄ ｇｒｏｕｐ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ．Ｅｆｆｅｅｔ ｏｆ ａｎａｌｇｅｓｉａ ｗａｓ ｂｅｔｔｅｒ ｉｎ ｉｎ ｔｈｅ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｇｕｉｄｅｄ ｇｒｏｕｐ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｎｅｒｖｅ ｂｌｏｃｋ ｏｆ ｆｅｍｏｒａｌ ｎｅｖｖ＇ｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｃｉａｔｉｃ ｎｅｒｖｅ ｇｕｉｄｅｄ ｂｙ ｕｈｒａｓｏｕｎｄ ｉｓ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｃ】ａｓｓｉｃ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ； Ｆｅｍｏｒａｌ ｎｅｒｖｅ ｂｌｏｃｋ；Ｓｃｉａｔｉｃ ｎｅｒｖｅ ｂｌｏｃｋ 股神经阻滞和胭窝坐骨神经阻滞能够满足膝关节以下 部位手术的镇痛要求，特别是对于足和小腿多处伤口者，这 种阻滞方法比局部浸润麻醉有明显的优越性，是急诊比较实 用的麻醉方法。与椎管内麻醉相比，只产生患肢的感觉和运 动阻滞，对全身影响小，活动能力恢复较快。 传统的神经阻滞借助于局部解剖的体表标志、动脉搏 动、针刺感觉异常及神经刺激器探查定位技术寻找神经。但 是，超声技术正使神经阻滞的方式发生根本性变革，临床医 师已经能够通过超声成像技术直接观察神经及周同的结构， 功能障碍、麻醉穿刺点感染等不适宜行神经阻滞以及不能配 合的患者。随机分为超声组２０例和对照组２０例。 １．２方法患者开放输液通道，监测心电图、无创血压、血 氧饱和度。超声组患者首先进行胴窝坐骨神经阻滞。患者 俯卧，在胭窝皱褶的上方约８ ｃｍ处将探头垂直于股骨扫查， 探头频率为ｌ２～１４ ＭＨｚ。此时能得到坐骨神经的横断面，在 声像图上可以看到距皮肤约３～４ ｃｍ处坐骨神经成一卵圆形 的高回声结构，在其内侧约１～２ ｃｍ处可以看到低回声搏动 的胭动脉，有时还能看到静脉，但是很容易被探头压扁。在 坐骨神经分叉点上方约１～２ ｃｍ处沿超声声柬纵轴方向由边 在实时的超声引导下直接穿刺到目标神经周嗣，精确地实施 神经阻滞。还可通过超声观察局麻药的注射过程，从而保证 局麻药均匀地扩散到神经周围 。 １资料与方法 缘向中间进针。注射１．５％利多卡因１Ｏ ｍｌ（含肾上腺素 １：２００ ０００）。５ ｒａｉｎ后，患者改为平卧，行股神经阻滞。下肢 外展、外旋，使股神经靠近皮肤。用超声仪在腹股沟韧带下 选择小腿、足部和膝关节外伤，神志清醒， １．１一般资料２～３ ｅｍ股动脉外侧定位。采用２４Ｇ ５ ｅｍ穿刺针根据神经位 置进针，与皮肤成３０。向头端剌入，注射局麻药１．５％利多卡 因２０ ｍ１（含肾上腺素１：２００ ０００）。对照组则根据解剖标志， 行胭窝坐骨神经阻滞，定位同上，在胭动脉外侧１ ｃｍ处穿 生命体征稳定，拟行清创缝合手术的患者４Ｏ例。排除凝血 作者单位：５１００８０中山大学附属第一医院 通讯作者：房沽渝 中国医学创新２０１０年１０月 第７卷第２８期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ０ｆ ｈｉ Ｑ ！ ｅｒ． ２结果 ０Ｉ． ．２ ．１５． 刺，有异感出现。在腹股沟韧带下２～３ ｃｍ扪到股动脉外侧 １．５ ＣＢ处进针，方法同前。进针深度４～５ ｃｍ，触及深筋膜 下的股神经时，有异感出现。注射局麻药量同上。如果镇痛 两组患者性别、年龄、身高、体重比较差异无统计学意 义。超声引导组局部的起效时间比对照组短，两组比 效果不良，则在手术部位加用ｌ％利多卡因局部浸润麻醉。 １．３观察项目在３０ ｍｉｎ内每５ ｒａｉｎ观察一次感觉阻滞的 效果，用针刺法与健侧腿比较，记录局麻药起效时间、感觉阻 较差异有统计学意义。超声引导组镇痛效果优于对照组，其 中镇痛完全有效的患者占８５％，对照组镇痛完全有效者占 ７０％，两组均无镇痛无效的患者，详见表１。在超声组有１例 患者穿刺针误穿动脉，在对照组有４例误穿动脉，均退出针 头，压迫１０ ｍｉｎ后重新穿刺行神经阻滞。所有患者均未发生 滞效果和并发症。麻醉效果分为镇痛完全有效、部分有效和 无效。 １．４统计学分析采用ＳＰＳＳ １ １．０统计软件进行统计分析。 局麻药中毒。穿刺过程中，两组患者心率、血压、血氧饱和度 均正常。 所有计量资料用均数±标准差（ ±ｓ）表示，正态分布的计量 资料用ｔ检验，计数资料用 检验进行统计分析。 表１超声引导组和对照组患者麻醉起效时间和镇痛效果 注：与超声引导组比较，Ｐ＜０．０５ ３讨论 使用超声引导下神经阻滞，能够使传统的根据解剖定位的操 作改为超声直视下操作，大大提高成功率。而且减少反复穿 股神经阻滞和胭窝坐骨神经阻滞能够满足膝关节以下 部位手术的镇痛要求（除了要上止血带者） 。特别是对于 足和小腿多处伤口者，这种阻滞方法比局部浸润麻醉有明显 的优越性，是急诊比较实用的麻醉方法。与椎管内麻醉相 刺寻找异感时患者的痛苦。超声定位技术的应用也可部分 弥补操作者的经验不足。用超声辅助起效时间更短，阻滞质 量更好 。有研究认为超声引导可以减少局麻药的用量，超 比，只产生患肢的感觉和运动阻滞，对全身影响小，活动能力 恢复较快。 由于急诊的外伤患者往往以短小手术为主，包括伤口清 声引导神经阻滞也可以用于ｄ，ＪＬ等语言沟通有障碍的患者。 由于超声可见神经、血管的图像，可最大程度避免穿刺过程 中神经损伤和误穿血管的发生。 神经结构位于表浅的位置能通过高频超声看到神经，如 创缝合，开放性骨折的伤口处理等，患者多要求术后能够离 院回家，因此，本研究采用了起效快、持续时间较短的局部麻 醉药利多卡因。如果估计手术时间较长，可采用时效长的麻 醉药罗哌卡因或者布比卡因 Ｊ。本研究所用的利多卡因加 了肾上腺素，由于患者需要两点阻滞，局麻药用量比较大，因 此加入血管收缩药物肾上腺素，减缓局麻药的吸收，利多卡 因的剂量在加用肾上腺素后可达７ ｍｇ／ｋｇ。 股神经是腰丛神经发出的最大分支，位于腰大肌和髂肌 果神经位置较深，则应与神经区域的局部解剖相结合。坐骨 神经的胭窝部位与股神经都位置较浅，非常适合采用超声引 导的方法。 超声引导神经阻滞的方法操作简便、安全性高，特别是 阻滞成功率高，在各种创伤急救中的应用将会越来越普遍。 参考文献 ［１］李挺，吴道珠，徐旭仲，等．上肢手术病人超声引导锁骨上臂丛神 经阻滞的效果．中华麻醉学杂志，２００６，２６（２）：１２６—１２７． 之间的沟内下行，在髂腰肌和股动脉的外侧，经过腹股沟韧 带的下面进入大腿前面。在股三角区又分成前组和后组：前 组支配大腿前面沿着缝匠肌的皮肤，后组支配股四头肌、膝 ［２］林立荣，莫静机，吴耀辉，等．神经刺激器定位外周神经阻滞在下 肢创伤镇痛中的应用．中国医师进修杂志：综合版，２００８，３１（２）： ３Ｏ一３１． 关节及其内侧韧带，并分出隐神经伴随大隐静脉向下，支配 内踝以下的皮肤。超声引导穿刺针能够更接近神经，而且可 多点注射和观察局麻药的扩散。由于距神经比较近，所以麻 醉起效更快。超声引导的神经阻滞现有的报道均无严重并 ［３］Ｃｕｖｉｌｌｏｎ Ｐ，Ｎｏｕｖｅｌｌｏｎ Ｅ，Ｒｉｐａｒｔ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐｈａｒｍａ— ｃｏｄｙｎａｍｉｃｓ ａｎｄ ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓ ｏｆ ｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ，ｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅ（ｗｉｔｈ ｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ）ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｅｑｕａｌ ｖｏｌｕｍｅ ｍｉｘｔｕｒｅｓ ｗｉｔｈ ｌｉｄｏｃａｉｎｅ ｕｓｅｄ ｆｏｒ ｆｅｍｏｒａｌ ａｎｄ ｓｃｉａｔｉｃ ｎｅｒｖｅ ｂｌｏｃｋｓ：ａ ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｓｔｕｄｙ． 发症，由于可以在超声图像上看到神经、血管和其他组织，以 及穿刺针和局麻药扩散，而避免神经损伤、误穿血管造成局 Ａｎｅｓｔｈ Ａｎａｌｇ，２００９，１０８（２）：６４１—６４９． 麻药中毒等严重并发症。但在操作中还是会出现异感，这就 要求操作者当穿刺针接近神经时要仔细、耐心进针，以减少 异感发生。 ［４］Ｍａｒｈｏｆｅｒ Ｐ，Ｓｃｈｒｏｇｅｎｄｏｆｆｅｒ Ｋ，Ｋｏｉｎｉｇ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃ ｇｕｉｄ— ａｎｃｅ ｉｍｐｒｏｖｅｓ ｓｅｎｓｏｒｙ ｂｌｏｃｋ ａｎｄ ｏｎｓｅｔ ｔｉｍｅ ｏｆ ｔｈｒｅｅ——ｉｎ——ｏｎｅ ｂｌｏｃｋｓ．Ａｎｅｓｔｈ Ａｎａｌｇ，１９９７，８５（４）：８５４—８５７． 神经阻滞的成功率与操作者的经验和熟练程度有关，部 分存在解剖变异的患者也容易出现麻醉效果不好的情况。 （收稿日期：２０１０—０８—１７） （本文编辑：程旭然）
