申请号：
申请日期：
公共场所卫生许可申请书
申请单位（公章）
填表日期 年 月 日
云南省卫生和计划生育委员会制
填 写 说 明
1、本申请书用于公共场所卫生许可证新办申请；
2、本申请表可从《云南曲靖市卫生监督网》上下载使用；
网址：http：//www. wsjd.org/
3、填写本申请书前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，
未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4、本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情
况说明；
5、填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、
清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 6、本申请书“申请许可项目”栏应填写拟申请经营项目或范围； 7、本申请书一式一份，下载时双面打印。
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申请单位 经济性质 单位地址 电 话 职工人数 固定资产 （万 元） 竣工验收 认可证书 申请许可项目： 传 真 法人代表 或负责人 应体检人数 使用面积 邮 编 经办人 公共场所类：宾馆□、 旅店□、招待所□、 茶座□ 公共浴室□、理发店□、美容店□、 影剧院□、 录像厅（室）□、 游艺厅（室）□、 舞厅□、 音乐厅□、游泳场（馆）□、 展览馆□、书店□、 博物馆□、美术馆□、 图书馆□、 商场（店）□ 候诊室□、 候车（机、船）室□、 生活饮用水类：集中式供水□、 二次供水□。 卫生设施: 公共场所类：卫生管理制度 □ 消毒柜 □ 保洁柜 □ 工作服 □ 冰箱（冰柜）□ 紫外线消毒灯 □ 消毒桶（盆） □甲醛 □ 消毒灵 □ 清洗池 □ 储藏室 □ 布草间 □ 一次性纸杯 □ 生活饮用水类：水箱加盖加锁□水箱定期清洗消毒□水箱透气管、防护罩 □ 生活饮用水设施： 1、不锈钢水池 （ ）个， 2、砖混水池 （ ）个， 3、玻璃缸水池（ ）个。 3
请在已提供资料的□内打“√” □ 1．公共场所卫生许可申请书； 申请需提供资料清单 □ 2．法定代表人或负责人资格证明材料； □ 3．申请单位地理位置示意图、总平面布局图、营业场所平面布局图； □ 4．建设项目竣工卫生验收认可书； □ 5．主要卫生设施、设备及其使用说明，卫生质量保证体系（包括岗位责任制、卫生管理制度等）； □ 6．卫生管理人员名单； □ 7．从业人员健康体检证明复印件和培训记录； □ 8．现场相关检验、检测报告； □ 9．卫生行政部门要求提供的其它材料。 以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。 保 证 书 申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（负责人）签名： 申请单位 （公 章） 年 月 日 年 月 日 4
拟 批 准 的 许 可 项 目 单位名称： 法定代表人或负责人： 单位地址： 许可项目或范围： 卫生监督员意见： 卫 生 监 督 局领导意见： 局 科室负责人意见： 审 查 意 见 签名： 年 月 日
签名： 签名(公章)： 年 月 日 年 月 日 卫计委审批意见 主管科室审核意见： 科室负责人意见： 签名： 签名： 年 月 日 年 月 日 委领导审批意见： 签名 (公 章) ： 年 月 日 发 证 许可证编号：曲卫公证字〔 〕第 号 日 期 及 发证日期： 年 月 日 编 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日
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