填 写 说 明
1、 填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以 “无”字填写。
2、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
3、申报资料交原件复核，留复印件存档，复印件由当事人签字确认； 申报材料必须用A4纸填写、打印或复印（图纸除外）。
4、受委托办理的需出示法定代表人（负责人或业主）的身份证原件（或企业证 明公函）、《委托书》（收回存档）、委托人身份证原件（复印件存档）。
卫生许可证申请书
(印章)： 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制申请单位申请日期：
申 请 单 位 经 济 性 质 法 人 代 表 单 位 负 责 人 单 位 地 址 电 话 职 工 人 数 应 培 训 人 数 固定资产（万元） 使 用 面 积 竣工验收认可书号 原卫生许可证号 申请许可类别 初申请 □ 复核 □ 延续 □ （1）住宿场所：宾馆（ ） 旅店（ ） 招待所（ ） （2）沐浴场所：公共浴室（包括浴场、桑拿中心、浴室、温泉浴、足浴等）（ ） 申 （3）美容美发场所：理发店（ ） 美容店（ ） 请 经 （4）购物及文化娱乐场所：影剧院（ ） 录像厅（室）（ ）游艺厅（室）（ ） 营 舞厅（ ） 音乐厅（ ） 商场（店）（ ）书店（ ） 展览馆（ ） 博物馆项 目 （ ） 美术馆（ ）图书馆（ ） （5）健身场所：游泳场（馆）（ ） （6）等候场所：候车（机、船）室（ ） 候诊室（ ） 申请单位请提交以下资料： 1.法定代表人或负责人身份证明材料，《工商营业执照》复印件； 2.经营场所合法使用证明； 3.卫生管理制度及相关资料； 4.公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图及卫生审查认可书； 5.公共场所卫生指标检测或评价合格报告； 6.卫生行政部门要求提供的其他材料。
承 诺 书 本申报单位承诺：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、有效。如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人或负责人（签字）： 年 月 日 收到申请书日期 审查人员意见 首席代表意见 本申请书已于 年 月 日收到 签字(印章)： 签字： 签字： 年 月 日 年 月 日 县卫生和计划生育 局审批意见 编 号 发 证 日 期 年 月 日 （公章） 有 效 期 限 年 月 日 年 月 日 领证人： 领证时间： 备注： 如是代领卫生许可证，请填写： 代领人姓名： 代领时间： 代领人身份证号码： 2
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