南昌市市级“安全生产、文明施工”样板工地
申请表
施工企业安全许可证号监理单位
工程名称项目经理安全员项目总监形象进度工伤事故记录
法人代表
法人代表
企业性质
资格等级
企业性质
资格等级
工程项目简况
联系电话
安全考核合格证号安全考核合格证号
施工许可证号/
安监号
联系电话建筑面积
结构层次
技术负责人姓名
开、竣工日期施工员
工程周边环境
创安全样板
计划（内）外 企业自己查后申报意见
检
单位盖章
审查意见
年 月 日 主管部门审查意见 单位盖章
年 月 日县（区）审查意见
单位盖章
年 月 日
填表说明：该表一式三份，一份企业留存，一份报县（区）或主
管部门，一份报市建安站
