长沙地区医疗机构法定代表人登记表
姓 名 民 族 身份证号 地 址 联系电话 手机： 性 别 文化程度 出生年月 技术职称 免冠1寸彩照片 (区局盖骑缝章) 邮 编 固定电话 本人政治 面貌，医 学专业学 习与工作 经历（何 年月至何 年月在何 地方学习 工作证明 人） 体检结论：（限当地区卫生局指定医院,附体检表于本表后） 主检签字： 单位盖章 户籍所在地派出所签署意见： 负责人签字： 单位盖章 年 月 日 年 月 日 1
业务考核结论 考核人签字： 考核单位盖章 年 月 日 区卫生局审核意见： 负责人签字： 区卫生局盖章 备 注 登 记 表 说 明 本表一式二份，适用于我市非公立医疗机构法定代表人填写。 请同时附： 1、拟任法定代表人的身份证、学历证明、职称证明复印件； 2、区、县（市）卫计局指定的二级综合医院体检表格； 3、法定代表人业务考核由区县（市）卫生局指定的医院担任，口腔诊所法定代表人均由长沙市口腔医院承担； 门诊部法定代表人、业务负责人由各区、县（市）卫生局指定医院（妇幼保健院、所承担）。 4、本表作为医疗机构执业登记注册书必备资料入档。 长沙市卫生局印制
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