维普资讯 http://www.cqvip.com ・８Ｏ・ 浙江 碴．床医学２Ｏ０７年１月第９卷第１期 超声内镜在胃隆起性病变诊治中的应用 毛鑫札林敏华邓燕勇 叶丽萍 匀，边界清楚，黏膜下层完整。一般息肉内镜下可作出诊 胃隆起性病变应用单纯的内镜或体表超声检查均难以 作出准确的判断，而超声内镜（Ｅｕｓ）同时具有胃镜和超声的 优点，在胃隆起性病变的诊断中有独特的价值，并能为治疗 断，但ＥＵＳ能清楚显示病变的深度，了解有无浸润性改变， 并为内镜下治疗提供依据。本组３８例胃息肉中ＥＵＳ检查 方案提供依据。现就ＥＵＳ检查１４６例作一分析报告。 Ｉ临床资料 Ｉ．１一般资料２ＯＯ４年１月至２０Ｏ５年７月，对胃镜下发现 的胃隆起性病变行ＥＵＳ检查１４６例，其中男９２例，女５４例， 年龄２ｏ～７０岁（平均４８岁）。 １．２方法采用日本富士ＥＧ一２５０ｕｓ超声内镜（常规探头 频率为７．５ＭＩ－Ｉｚ或１０ＭＩ－Ｉｚ），超声小探头频率为１２ＭＩ－Ｉｚ、 １５ＭＩ－Ｉｚ、２０ＭＩ－Ｉｚ，超声小探头经胃镜活检钳道插入。术前准备 同胃镜，并可适当加安定和解痉剂，采用脱气水浸泡法进行 超声检查。对黏膜病变及部分黏膜下肿瘤内镜下黏膜切除 术（ＥＭＲ），如病变较浅或向腔内隆起明显，可直接用圈套器 套扎高频电切除，如病变扁平或位置较深，先在病变底部注 射肾上腺素生理盐水，使病变隆起，再行ＥＵＳ检查证实病变 与固有肌层分开，将病变吸人玻璃帽中，收紧预置在玻璃帽 中的尼龙绳圈套，再圈套器套扎通电切除。部分黏膜下肿 瘤行超声内镜引导下细针抽吸活检（ＦＮＡ），一般重复２次。 部分病例行外科手术。 ｌ、３结果ＥＵＳ诊断外压性病变２７例，肿瘤１１９例。外压 性２７例中来源脾脏１７例、肝脏５例、胆囊３例、胰腺２例， 经手术证实，病理因素引起５例（肝包虫病１例，肝癌１例， 胰腺假性囊肿１例，胆囊结石２例），其余临床随访未见异 常。ｌ１９例肿瘤中，７８例行ＥＭＲ、ＦＮＡ或手术切除并作病理 诊断，其中７２例与术前ＥＵＳ诊断符合（９２．３％）。ＥＵＳ诊断 息肉３８例（均行ＥＭＲ，病理符合３７例，不符合１例为类癌）、 胃间质瘤４６例（行ＥＭＲＩＯ例、ＦＮＡ１例、手术切除１６例，病理 符合２３例，不符合中２例为异位胰腺，１例为神经鞘瘤、１例 为神经纤维瘤）、血管性病变１２例、异位胰腺１０例（行ＥＭＲ４ 例，病理均符合）、恶性间质瘤８例（术前行ＦＮＡ活检４例，行 外科手术６例，病理均符合）、脂肪瘤４例（行凇例，病理 均符合）、囊肿１例（行ＥＭＲ，为黏膜下层纤维血管组织增生）。 ２讨论 ２．１ ＥＵＳ对胃外压迫性隆起病变诊断意义由于ＥＵＳ对胃 壁各层结构显示清晰，容易将外压性隆起与其他病变作出 鉴别Ｌ１ Ｊ。胃外压性隆起有一定的分布规律，胃底部绝大多 数为脾脏引起，胃体部可由肝脏、脾脏或胰腺压迫致隆起， 而胃窦部以肝脏和胆囊多见。故在观察胃壁的同时，亦应 仔细观察外压脏器的超声变化。 ２．２黏膜及黏膜下肿瘤的ＥＵＳ图像特征、诊断价值 胃息 肉ＥＵＳ表现为起源于黏膜层的低或高回声结构，回声多均 作者单位：３１７０００浙江省台州医院消化二科 均未超过黏膜层，故均行ＥＭＲ切除。胃黏膜下肿瘤中最常 见为间质细胞瘤，表现为起源于黏膜肌层或固有肌层的低 回声改变，内部回声均匀，边界清楚（图１）。恶性间质细胞 瘤体积较大，回声多不均匀，可伴有液性暗区，包膜连续性 差，形态不规则，可有浸润性改变［引。本组８例恶性问质细 胞瘤病变中有５例呈分叶状改变，ＥＵＳ有浸润性改变，４例 先行ＦＮＡ术，其中２例找到异形间质细胞，外科手术６例， 均病理证实。脂肪瘤为位于黏膜下层的高回声结构（图２）， ＥＵＳ诊断准确率较高＿３ Ｊ。血管性病变表现为黏膜下的无回 声结构，部分可呈蜂窝状改变。异位胰腺多位于胃窭部，表 现为脐样隆起，有凹陷，ＥＵＳ为黏膜下层低回声或稍高 回声隆起，周围有黏膜层的堤样隆起（图３），本组诊断的１０ 例中，４例行ＥＭＲ均经病理证实，但如果病变部位及内镜表 现不典型的异位胰腺易误诊，本组２例ＥＵＳ误诊为间质瘤， 均表现为固有肌层及部分黏膜下层的低回声改变，内部回 声均匀，位于胃体下部后壁，表面无脐凹，其中一少见病例 合并胃重复畸形，术后病理证实异位胰腺位于黏膜下层、肌 层及浆膜层（图４）。神经源性肿瘤、类癌或颗粒细胞瘤在 ＥＵＳ上缺乏特征性表现，需积累病例加以探讨。 图２胃月鼬浦（蝴于黏聃｜Ｆ詹的禹时声蛄杓） 囤３霄异位腱腺（起源刊堋Ｉ下屡ｆ岫蛤 囤４胃异位ｌ腿艨（值于摹螂｜下屡，肌蠹隶】蛙 回声钴构）屈的ｆ橱声姑构） ２．３ ＥＵＳ对肿瘤临床治疗的意义很多胃隆起性病变仅靠 胃镜无法明确诊断，病变范围、性质不清楚，了内镜下 切除，易造成穿孔、血管瘤破裂、切除不完全＿４Ｊ。应用ＥＵＳ 可清楚显示胃的各层结构，如病变位于黏膜层、黏膜肌层及 黏膜下层，可进行ＥＭＲ治疗＿５］。本组息肉３８例均直接圈套 器切除，起源于黏膜肌层的问质瘤１Ｏ例及异位胰腺４例、脂 肪瘤２例均行玻璃帽负压吸引切除，无一并发症发生，术后 维普资讯 http://www.cqvip.com 浙江临床医学２ＯＯ７年１月第 鲞第 塑 ・ ８１ ・ 大面积脑梗死所致脑疝的外科治疗 潘红日 脑梗死是最常见的脑血管意外疾病，部分大面积脑梗 死患者内科治疗无效，意识恶化直至发展成小脑幕切迹疝。 作者于１９９７年６月至２ＯＯ４年８月采用去骨瓣减压术，成功 抢救１２例大面积脑梗死所致脑疝患者，其中３例非功能区 脑梗死同时行梗死灶切除术。报告如下。 １临床资料 ２例。按ＣＯＳ标准，良好５例，重残７例。 ３讨论 去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死效果肯定，其机制主 要与解除脑干受压移位有关，同时能减轻脑水肿，降低颅内 压，改善侧支循环形成再灌注，减少梗死面积…１。但患者首 诊时，先作内科保守治疗，且大部分保守治疗有效，故手术 指征常难以把握。作者认为，发病４８—７２ ｈ内常规头颅 检查，如意识恶化，应随时急症头颅ＣＩ＇复查，如发现中线结 构移位≥ｌｅｎａ，即有手术指征，出现小脑幕切迹疝，更应争分 夺秒手术。因为发生小脑幕切迹疝越久，可引起继发性不 可逆脑干损害，效果很差。双侧脑疝时，手术意义不大。 手术方法以去骨瓣减压术为主＿２Ｊ，目的是降低颅内压， １．１一般资料本组１２例，其中男９例，女３例，年龄４１— ６８岁（平均５６岁）；１Ｏ例有高血压病史，５例有颈动脉供血不 足（１ｌＡ）史，３例合并房颤。头颅ＣＩ＇检查：梗死区位优势半 球８例，非优势半球４例；颞叶４例，枕叶２例，颞枕叶３例 （其中２例合并出血，术中也证实），额叶２例，额顶叶１例； 梗死面积直径均＞４．Ｏｅｍ。保守治疗３ｄ内意识恶化昏迷，单 侧瞳孔散大，由神经内科转入本科手术治疗。手术距瞳孔 散大时间２ ６ｈ，术前均有偏瘫。术前头颅ＣＩ＇检查：中线移 位≥１．５ｃｍ４例，＜１．５ｅｒｎ≥Ｉｃｍ ８例；２例合并出血。 解除脑组织移位、脑干受压。去骨瓣减压术简便易行，且手 术对脑组织无损伤，不会加重术后脑水肿。对非重要功能 区可行脑梗死灶切除＿３ Ｊ，特别是出血型脑梗死，更需切除， 以减轻继发性脑损害、脑水肿及出血增加可能，但常因梗死 区边界不清，切除不彻底，特别是出血型，血肿中夹杂脑组 １．２手术方法全麻。患者取仰卧或侧卧位，作马蹄形额 颞顶或颞顶枕瓣状切口，骨窗大小应充分暴露梗死灶，大小 ６ｅａ×６ｅｒａ以上。悬吊骨窗缘硬脑膜，ｒ切开硬脑膜，见脑组织 织，脑组织内混有血肿，而切除不彻底易致术后再出血，故 切除梗死灶应尽可能沿脑叶“宁多勿少”的原则切除彻底。 膨出，去骨瓣，骨膜下彻底止血。硬脑膜与肌瓣边缝合，硬 膜下放引流管１根，逐层缝合头皮。术后常规抗炎、脱水、 术后抗炎、止血、脱水、降血压以及预防并发症等治疗， 特别是对并发症的防治更是关键，加强护理也十分重要。 参考文献 １ Ｃｈｅｎ Ｃ，Ｃａｒｔｅｒ Ｂ．Ｈｅｍｉｅｒａｎｉｅｅｔｏｍｙ ｆｏｒ ｍａｓｓｉｖｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，Ｔｏｐ 止血、控制血压、抗凝以及预防并发症等综合治疗。 ２结果 术后瞳孔立即恢复正常、意识障碍程度改善８例；并发 肺炎５例，气管切开３例。１２例全部存活。随访６个月后患 肢肌力恢复到Ⅱ Ⅲ级７例、Ⅳ一Ｖ级５例；运动性失语 作者单位：３１８０００浙江省台州市立医院神经外科 Ｓｔｒｏｋｅ Ｒｅｈａｂｉｌ，２ＯＯ４，１１（２）：７—１１． ２李平，吴庆昭，于尚进．大骨瓣减压并颞肌粘附术抢救急性大块型 脑梗死３例报告．中国精神疾病外科杂志，１９９５，２１（６）：３５４． ３李继录，梁云峰．非重要功能区脑切除术治疗脑梗死所致脑疝６ 例．中国精神疾病外科杂志，２ＯＯＯ。２６（１）：４９ ５０． ｓｅｈＴ，Ｋ印 ３个月ＥＵＳ复查未见残留。对起源于固有肌层＞１．５ｅｍ的间 ３ＲｏＢ，ＷｉｌｌＵ，ｅｔ ａ１．Ａｃｃｕｒａｃｙ ｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｉｎ 质瘤及恶性间质瘤需外科手术，术前可行ＦＮＡ术，以明确病 变性质【引，对手术方式选择有一定意义。 参考文献 １ Ｋｏｊｉｒ￣Ｔ，Ｔａｋａｌ￣ｆｉ Ｈ。Ｐａｒｒａ—Ｂｌａｎｅｏ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｓｕｂｍｕｓｅｏ￣ａｌ ｔｌｌｍｏｒ ｏｆ ｔｈｅ ｕｐｐｅｒ ＧＩ ｔｒａｃｔ ｂｙ ｅｎｄｏｓｅｏｐｌｃ瑚ｅｃｄｎｎ．Ｇａｓｔｒｏｌｎｔｅｓｔ Ｅｎｄｏｓｅ． ｕｐｐｅｒ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｓｕｂｍｕｃｏ￣ｌ ｌｅｓｉｏｎｓ：ａ ｐｒｏｓｐｅｅｔｌｖｅ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ ｓｔｕｄｙ． ＳｃａＩ１ｄ Ｊ Ｇ日日ｔｍｅｒＩｔｅｍｌ，２０Ｏ２，３７（７）：８５６—８６２． ４ ＴａｄａＭ，ＴａｎａｋｎＹ，ＭＳ￣ＩＩＯＮ，ｅｔ ８１．１￣ｌｕｃｏｓｅｅｔｏｍｙｆｏｒｇａｓｔｒｉｃ ｃ８２１（３ｔ￣ｒ；Ｃｕｒｒｅｎｔ ｓｌａｔＩｌ８ｉｎｊａｐａｎ．Ｊ Ｃ，ａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＩ－ｌｅｐａｔｏｌ，２ＯＯＯ，１５（￣ｕｐｐ１）．９８～１０２． ５ Ｗｅｔｍｌａｎｎ Ｔ，Ｍａｒ￣ｈｅｎｋｏ Ｋ，Ｎａｋａｍｕｒａ Ｍ，ｅｔ日１，Ｅｎｄｆ￣ｅｏｐｉｅ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｓｕｂｍｕｅｏ￣ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｔｕｍｏｒｓ：ａ ｐｌ，ｏｓｐｅｅｔｉｖｅ ｃａ吕ｅ ｓｅｒｉｅｓ．Ｅｎｄｅｓｅｏｐｙ，２ＯＯ４， １９９９，５Ｏ（４）：５１６—５２２． ２ ｌ￣ｓｔｉｅ Ｍ，Ｐｅｓｋｏ Ｐ，Ｐａｄｏｖｉｅ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ３６（９）：８０２～８０７， ６ ＳａｔｏＴ，ＰｅｉｐｅｒＭ，Ｆｒｉｔｓｄｌｅｒ—ＲａｖｅｎｓＡ，ｅｒ ａ１．Ｓｔｒａｔｅｇｙ ｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｕｂ— （ＥＵＳ）ｉｎ ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｓｕｂｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｏ￣ｏｐｈａｇｏ—ｇａｓｔｒｉｃ ｌｅｓｉｏｎｓ． Ａｃｔａ Ｃｈｉｒｌｕｇｏｄ，２００５，５２（１）：１ ０】一１０８。 ｒｎｕｅｏ￣ｌ ｇａｓｔｒｉｃｔｕｍｏｒｓ．Ｅｕｒ ＪＭｅｄ Ｒｅｓ，２ＯＯ５，２９（７）：２９２—２９５．
