住院费用结算协议书 甲方（患者）：
镇 （街道） 村 电话： 乙方（医疗机构）：新沂市合沟镇卫生院
为了让甲方在第一时间能够得到及时有效的治疗，减轻甲方预交住院押金的负担，本院实行低收入人口“先诊疗后付费” 优惠。保障甲、乙双方的合法权益，经甲乙协议同意，签订本协议。
一、
甲方在办理住院手续时，须先向乙方提供新农合医疗证原件及身份证、户口簿为抵押。
二、
乙方在甲方办理住院手续和住院治疗期间，甲方不再收取住院押金，不再催缴住院费。
三、
乙方应向甲方出院前1-2天内，告知甲方（或其家属）住院期间的大体花费和个人应承担的大致费用，以备甲方准备住院费用结算。
四、
甲方出院时，应向乙方一次性交清个人所承担的医疗费用。出院未结清的，视为恶意拖欠住院费用。
五、
甲方恶意拖欠住院费用的，乙方有权留存甲方（或其家属）提供的相关证件，同时，书面通知新农合经办机构，暂停甲方医疗待遇，直至结清住院费用；对拒不结算住院费用的，将依法向人民提起诉讼。
六、 七、
本协议一式两份，甲乙双方各持一份。 本协议自签订之日起生效。
甲方签字（手印）： 乙方盖章： 身份证号： 年月日
