医疗机构依法执业监督检查表

医疗机构名称 _____________________________ 医疗机构类别一级医院（含未定级）口二级医院口

项目 检查内容 1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验 检查结果 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 备注 构质机资3.实际执业地点与登记地址是否一致 4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致 5.是否在登记的范围内开展诊疗活动 6.是否出租承包科室 医务人员 医疗技术 是口否口 是口否口 抽查医师—人，资质合格二人 医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动 抽查其他卫生技术 人员 人，资质 合格—人 开展禁止临床应用的医疗技术 未经备案开展临床应用的医疗技术 违规开展医疗技术临床研究 1使用的药械是否符合国家相关规定 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 疗容医美2.诊疗记录是否完整 3.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容是口否口 服务管理办法》规定的条件 麻醉管理 2.开具品处方的医师是否经过考核合格取是口否口 得品处方权 4.是否超范围开展医疗美容技术 1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉 是口否口 是口否口 三级医院口门诊部口诊所口

检查人: 陪同检查人:

检查时间：年月日