安全免责协议书
甲 方：
法定代表人：
住 所 地：
乙 方： 监 护 人：
联 系 方式：
因甲方与 签订场地租赁协议，约定甲方为其放学后活动提供活动场地，按照学校规定，放学后学校不允许学生滞留学校，故与乙方及其监护人签订该安全责任书，以明确三方权利义务。
一、乙方及监护人明确知悉并同意参与该活动，活动为乙方自愿参加，乙方及监护人风险自担、责任自负，活动时间为____年 月 日 时至 年 月 日 时。
二、乙方参与该活动期间非因甲方原因导致的意外伤亡均与甲方无关，其责任由乙方及监护人承担。
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三、乙方参与该活动期间造成第三人人身或财产损害的,由其监护人承担赔偿责任,与甲方无关，由此给甲方造成损失的，由乙方及监护人承担赔偿责任。
四、乙方活动结束后由监护人自行安排接送事宜，由于监护人疏忽导致乙方发生意外事故的与甲方无关，由监护人承担责任。
五、本责任书本协议一式两份，三方签字盖章生效，有效期自_____年_____月______日起至 年 月 日止。
甲 方（盖章）：
乙 方（签字）：
监护人（签字）：
年 月 日
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