申请编号： 002011010502xxxx 申请时间： 2011年1月5日
受理编号： 受理时间：
建筑施工企业安全生产许可证申请表
企 业 名 称：
xxxxxxxx工程有限公司
填 报 日 期：
二○一一年一月五日
申 请 类 别：
首次申请[√] 延期申请[ ]
填表须知
一、本表适用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全 生产许可证。
二、本表要求使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机 打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机 关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期 ”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写
，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸
单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所 有证件、凭证原件。 七、本表可以建设部网站（www.cin.gov.cn）或建筑安全 生产监督管理信息系统（www.jzaq.net）下载后用A4型纸打印 。
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企业法定代表人声明
本人 胡xx （法定代表人）（身份证号码：44160219870612xxxx）郑重声明, 本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部数据、内容 是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全许可证延期，如有 隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿接受建设主管部门及其他有 关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签字） （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 xxxxxxxx工程有限公司 xx市xx区xxx路2号商住楼A栋888号 企业注册地址（邮编） 5100xx 营业执照注册号 44160000003xxxx 经济类型 有限责任（公司） 成立时间 19xx/7/27 020-8888xxxx 联系电话 020-8888xxxx 传真电话 职工年平均人数 电子邮箱 0708@gdcic.net 61 主要资质 资质类别及等级 (原有资质及等级) 市政公用工程 三级 增项资质 资质证书编号 Axx0104416xxxx 第 2 页
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二、企业主要负责人简况
法定代表人 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 胡xx 性别 职称 020-8888xxxx 男 最高学历 专业 移动电话 本科 总经理 xxx 工程管理 1382x88xxxx 广东省住房和城乡建设厅 粤建安A（2010）000xxxx 发证时间 证书有效期 2010/12/10 2013/12/10 分管安全生产经理（或副经理） 姓名 胡xx 性别 职称 020-8888xxxx 男 最高学历 本科 工程管理 1382x88xxxx 职务 分管安全生产经理 xxx 专业 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 移动电话 广东省住房和城乡建设厅 发证时间 证书有效期 2010/12/10 2013/12/10 证书编号 粤建安A（2010）000xxxx 企业技术负责人 姓名 胡xx 性别 男 最高学历 本科 职务 副经理 职称 020-8888xxxx 工程师 专业 移动电话 土木工程 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 1382x88xxxx 广东省住房和城乡建设厅 发证时间 证书有效期 2010/12/10 2013/12/10 证书编号 粤建安A（2010）000xxxx 第 3 页
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三、项目负责人简况
序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 发证时间 2010/12/10 2010/12/10 2010/12/10 2010/12/10 2010/12/10 2010/12/10 2010/12/10 2010/12/10 2010/12/10 2010/12/10 2010/12/10 证书编号 粤建安 B（2010）000xxxx 粤建安 B（2010）000xxxx 粤建安 B（2010）000xxxx 粤建安 B（2010）000 xxxx 粤建安 B（2010）000xxxx 粤建安 B（2010）000xxxx 粤建安 B（2010）000xxxx 粤建安 B（2010）000xxxx 粤建安 B（2010）000xxxx 粤建安 B（2010）000xxxx 粤建安 B（2010）000xxxx 证书有效期 2013/12/10 2013/12/10 2013/12/10 2013/12/10 2013/12/10 2013/12/10 2012/7/6 2013/12/10 2013/12/10 2013/12/10 2013/12/10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 钟xx 钟xx 胡xx 胡xx 胡xx 肖xx 胡xx 陈xx 胡xx 丘xx 蔡xx 三级项目经 理证 三级项目经 理证 三级项目经 理证 三级项目经 理证 三级项目经 理证 三级项目经 理 三级项目经 理证 三级项目经 理证 三级项目经 理证 三级项目经 理证 三级项目经 理证 土木工程 土木工程 建筑施工 土木工程 建筑工程 土木工程 工程管理 土木工程 建筑工程 建筑工程 建筑工程 注: 篇幅不足可另附页 第 4 页
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四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 胡xx 技术负责人 性别 职称 020-8888xxxx 男 工程师 最高学历 专业 移动电话 本科 土木工程 广东省住房和城乡建设厅 粤建安A（2010）000xxxx 发证时间 证书有效期 2010/12/10 2013/12/10 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 广东省住房和城乡 建设厅 发证时间 2010/12/10 2010/12/10 2010/12/10 2010/12/10 2010/12/10 2010/12/10 2010/12/10 2010/12/10 2010/12/10 2010/12/10 2010/12/10 证书编号 粤建安 C（2010）001xxxx 粤建安 C（2010）001xxxx 粤建安 C（2010）001xxxx 粤建安 C（2010）001xxxx 粤建安 C（2010）001xxxx 粤建安 C（2010）001xxxx 粤建安 C（2010）001xxxx 粤建安 C（2010）001xxxx 粤建安 C（2010）001xxxx 粤建安 C（2010）001xxxx 粤建安 C（2010）001xxxx 证书有效期 2013/12/10 2013/12/10 2013/12/10 2013/12/10 2013/12/10 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 钟xx 叶xx 胡xx 胡xx 肖xx 钟xx 胡xx 陈xx 胡xx 丘xx 蔡xx 土木工程 建筑施工 建筑工程 土木工程 土木工程 土木工程 工程管理 土木工程 建筑工程 建筑工程 建筑工程 2013/12/10 2013/12/10 2013/12/10 2013/12/10 2013/12/10 注: 本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 第 5 页
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五、特种作业人员简况
序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 广东省住房和城 乡建设厅 广东省住房和城 乡建设厅 广东省住房和城 乡建设厅 发证时间 2010/7/7 2010/7/7 2010/7/7 2010/7/5 2010/7/5 2010/7/7 2010/7/7 2010/7/7 证书编号 粤M08201000xxxx 粤M08201000xxxx 粤M08201000xxxx 粤M052010000xxxx 粤M02201000xxxx 粤M082010000221 粤M042010000xxxx 粤M042010000xxxx 证书有效期 2012/7/6 2012/7/6 2012/7/6 2012/7/4 2012/7/4 2012/7/6 2012/7/6 2012/7/6 1 2 3 4 5 6 7 8 胡xx 李xx 于xx 钟xx 丘xx 李xx 胡xx 王xx 建筑焊工 建筑电工 建筑电工 物料提升机安装 广东省住房和城 拆卸工 乡建设厅 普通脚手架建筑 广东省住房和城 架子工 乡建设厅 建筑焊工 广东省住房和城 乡建设厅 物料提升机起重 广东省住房和城 司机 乡建设厅 物料提升机起重 广东省住房和城 司机 乡建设厅 第 6 页
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六、安全生产许可证审批情况
承办司局 或处室意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可 证颁发管理机 关审批意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证正本、副本载明的内容 单位名称 单位地址 经济类型 发证日期 证书有效期 许可范围 年 xxxxxx工程有限公司 xxxxxx商住楼208号 有限责任（公司） 主要负责人 证书编号 月 日至 建筑施工 年 月 日 第 7 页
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七、附件材料目录
（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操 作规程目录；
（二）保证安全生产投入的证明文件；
（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文 件；
（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生 产考核合格名单及证书（复印件）；
（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；
（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；
（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参 加意外伤害保险有关证明；
（八）施工起重机械设备检测合格证明；
（九）职业危害防治措施；
（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部 位、环节的预防监控措施和应急预案；
（十一）生产安全事故应急救援预案。
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