河北省建设厅建设项目选址意见书申请表

名称 手机号码 邮政编码 年 月 日 申 请 单 位 盖 章 申地址 请单报件联系人 位 联系电话 E-mail地址 建设项目概况 项目名称 项目类型 发改部门 文件及文号 工程性质(A) （打“√”选择） 交通(B) 国家审批[ ] 国家核准[ ] 省审批[ ] 省核准[ ] □ 居住用地 □公用设施用地( 行政办公、商业金融、文化娱乐、体育、医疗卫生、教育科研设计、文化古迹、其它) □ 工业用地 □仓储用地 □对外交通用地（道路、公路、港口、机场） □ 道路广场用地（道路、广场、社会停车场库） □市政公用设施用地 □绿地 □ 特殊用地 □ 水域和其它用地 [ ]公路 [ ]桥梁 [ ]铁路(场站) [ ]其它（ ） 长度 长度 KM [ ]宽度 [ ]其它 KM [ ]管径 [ ]其它 市政管线(B) [ ]电力 [ ]电讯 [ ]燃气 [ ]供热 [ ]给水 [ ]排水 [ ]其它（ ） 根据项目概况分别填写建设项目基本情况A与B表， 申请方承诺：一、本单位（人）对本申请表以及省建设厅建设项目选址事项办理指南所告知的事项均已知悉并理解。 二、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供的材料与实际不符，由本单位（人）承担相应的法律责任。 申请人签名（章）： 河北省建设厅监制

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建设项目基本情况（A1）

项目名称 建设项目选址意向 拟选地址 用地面积 用地范围 西至 北至 东至 南至 公顷 建设规模 主要内容包括项目建设源由，用地现状与建设规模，供水与能源的需求量，采取的运输 方式与运输量，以及废水、废气、废渣的排放方式和排放量。 项目建设基本情况 注：此表由申报单位填写

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建设项目基本情况（A2）

建设项目与城市规划 布局的协调情况 建设项目与城市交通、 通讯、能源、市政公用 设施规划的衔接和协 调情况 建设项目的配套生活 项设施与城市居住及公目共设施规划的衔接和建协调情况 设基本建设项目对城市环境 情的影响及与城市环境况 保护规划的衔接和协调情况 建设项目与城市防灾 规划的衔接和协调情况 建设项目与在城市风 景名胜区、文物古迹保护规划的衔接和协调情况 其它 注：此表由申报单位填写

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建设项目基本情况（B）

项目名称 建设项目选址意向 线路所经市、县 线路概况 线路长度（KM） 当地规划行政主管部门 审核意见 项目建设基本情况 主要内容包括项目建设源由，线路路径概况，及自身建设控制要求。 4

注：此表由申报单位填写 建设 项目 所在 地市 （县） 城乡 规划 行政 主管 部门 初审 （公 章） 意见 年 月 日 申 报 材 料 □ 建设项目规划选址书面申请表 □ 发改部门对建设项目的有关文件 □ 可行性研究报告 □ 拟选地址地形图件（地形图范围要涵盖与建设项目相临的道路、配套基础设施（包括道路、给排水、电力、煤气和通讯等），并在图上注明，同时加盖项目所在地城市规划行政主管部门的公章，予以确认。地形图比例尺一般采用1：500或1：1000，建设项目用地规模较大的也可采用1：2000。） □ 城市总体规划用地布局图（标出项目拟选用地位置，同时加盖项目所在地城市规划行政主管部门的公章。） □ 大型建设项目、对城市布局有重大影响建设项目、对周围环境有特殊要求的建设项目附相应资质规划编制单位选址论证报告或专家论证会意见 □ 工业项目或其他可能对周围地区环境、公共安全、公共权益有一定影响的建设项目，须提供相关部门意见 文 件 类 型 原 件 复印件（提供原件核对） 原 件 份数 2 1 1 申 报 资 料 原 件 2 原 件 1 原 件 1 原 件 1 □ 需对现行总体规划进行修改的项目，提供规划修改批复文复印件（提供原件核对） 件及规划图纸 其 它 各1 5

注：各项申报材料以A4大小装订成册 6