２０１１年１１月第１卷第２２期 胃肠型糖尿病——糖尿病发病机制新学说 高宏凯 总医院，北京１０００３９ 【摘要】目前糖尿病已经成为继肿瘤、心血管病之后第３大严重威胁人类健康的慢性疾病，发病率居高不下，但发病机制 尚不完全清楚，缺乏有效的糖尿病治疗手段和方法。越来越多的研究表明：胃转流手术可以治疗糖尿病。２００９年１０月 美国糖尿病学会首次将手术治疗糖尿病作为一种糖尿病治疗方式，中华医学会糖尿病分会于２０１０年１ １月首次将ＧＢＰ 列人中国版糖尿病治疗指南。但糖尿病手术的确存在潜在风险，评判２型糖尿病患者是否选择手术治疗方式，必须评估 风险和效益比，不规范或错误的治疗方法对糖尿病患者将导致致命后果。糖尿病自然病程的早期是手术最佳时机，应寻 找糖尿病手术最佳纳入标准，对手术治疗糖尿病机制进行深入研究。 【关键词】糖尿病；胃肠型；胃转流手术；机制；外科治疗 【中图分类号】Ｒ５８７．１ ［文献标识码】Ａ ［文章编号］２０９５—０６１６（２０１１）２２—０９—０４ ２００３年俄亥俄州Ｃｌｅｖｅｌａｎｄ诊所的Ｐｈｉｌｉｐ Ｓｃｈａｕｅｒ医生发 中国糖尿病患者人数超过９．２千万，糖尿病前期人群约 １．４６亿人。糖尿病已经成为继肿瘤、心血管病之后第３大严重 威胁人类健康的慢性疾病。糖尿病发病率居高不下，致残率、 病死率逐年上升的根本原因是糖尿病的发病机制尚不完全清 楚，缺乏有效的糖尿病治疗手段和方法，如何寻求行之有效、长 期改善胰岛内分泌功能的新治疗方法是目前该研究领域亟待 解决的首要问题。 表了首篇腹腔镜下胃转流手术的临床随访研究文章 ：１ １６０ 例ＲＯＩＩＸ—ｅｎ—Ｙ ＧＢＰ患者术后随访５年，其中１９１例患者伴有 糖尿病，随访发现８３％的患者糖代谢恢复正常。随后大量的 相关临床研究纷至沓来，白２０００年开始，每年大约有２００余篇 相关文献报道。 １．２非肥胖型糖尿病患者与胃转流手术 在传统的治疗理念中，２型糖尿病一直被认为是一种内科 治疗领域的疾病。２０世纪５Ｏ年代开始，外科学的临床发现拉 开了手术治疗糖尿病的序幕。目前，越来越多的研究表明：胃 转流手术可以治疗糖尿病ＩＩ－２１。２００９年１０月美国糖尿病学会 首次将手术治疗糖尿病作为一种糖尿病治疗方式，中华医学会 糖尿病分会于２０１０年１１月首次将ＧＢＰ列人中国版糖尿病治 疗指南。 目前关于ＧＢＰ治疗糖尿病的报道主要限于国外肥胖症患 者的术后临床回顾性文章，国内外鲜有涉及非肥胖症糖尿病患 者实施胃转流手术方面的研究。 中国已经成为糖尿病的重灾国，然而在糖尿病患病背景 方面，中西方存在较大差异。一是肥胖症比例不同，２００７年世 界卫生组织的一项全球肥胖比例调查报告显示：美同排名第９ 位，肥胖比例为７４．１％；中国排名第１４８位，比例为２８．９％，而 且美国肥胖症伴糖尿病的比例明显高于中国，可高达１／３，而国 内仅为４．３％１５］。二是饮食结构不同，中国人以谷物为主要能量 来源，膳食搭配合理；美国人以肉食为主要能量来源。因此上述 中西方的差异决定了，我们不能照搬国外治疗肥胖症的经验。 １ 减肥外科的临床发现 ２０世纪５０年代，现代减肥外科之父，爱荷华大学Ｅｄｗａｒｄ Ｍａｓｏｎ教授设计了多种减肥手术术式。在众多术式中，有一 种历经淘汰、沿用至今的经典减肥手术，它就是胃转流手术 （ＧＢＰ），它的名称来自于手术改变了食物流向。 对于中国的糖尿病人群来说，当手术治疗的主要目标由肥 胖症转为糖尿病时，我们是否还需要ＢＭＩ来作为手术的纳入标 准？或者原本就不需要ＢＭＩ作为纳入标准？在这方面没有捷 径可走，我们必须走出一条具有中国特色的糖尿病手术治疗道 路，寻求一种适合中国人群的ＧＢＰ术式是糖尿病外科面临的 首要问题。 ＧＢＰ源自传统胃溃疡和胃癌的消化道重建术式，缩小胃腔 容积至原来的５％，减少肠道吸收面积，并重建消化道，我们从 下列ｉ个方面说明胃转流手术改善糖代谢的本质，以期指导临 床应用。 １．１肥胖型糖尿病患者与胃转流手术 Ｅｄｗａｒｄ Ｍａｓｏｎ最早发现这个有趣的现象：肥胖症伴糖尿 病患者实施胃转流手术后，血糖水平明显改善，甚至在出院前 总医院于２００４年，在总部后勤部授权下，在国内 最早开展ＧＢＰ治疗糖尿病的实验研究。采用ＧＫ大鼠（Ｇｏｔｏ— 就不再需要使用胰岛素，当时并未引起学术界重视。 １９９５年，东卡来罗纳大学医学院减肥外科医生Ｗａｌｔｅｒ Ｐｏｒｉｅｓ最早报道胃转流手术的降糖作用，文章发表在当年的外 科年鉴杂志１３１。该项临床研究共纳人１４６例ＧＢＰ手术患者，随 Ｋａｋｉｚａｋｉ ｒａｔ），一种非肥胖的糖尿病大鼠，建立保留全胃、不同 区段小肠转流的手术模型［６－Ｓ］，见图１。该手术模型具有两个特 点：①保留全胃容积，排除术后摄食量减少的因素；②设计不 同的小肠转流长度，随着转流的肠袢长度的增加，术后ＧＫ大 鼠血糖水平明显改善，胰岛素敏感性逐渐增加，其中回肠转流 组大鼠术后４周死于营养不良。 上述研究说明：①ＧＢＰ对非肥胖的糖尿病大鼠也具有确 切降糖作用；②小肠转流的最佳效应区域位是小肠中段，提示 在临床ＧＢＰ术式中，小肠转流部位确定为小肠中段，即空肠与 访时间长达１４年，糖尿病的治愈率可高达８０％例ｆ１２１／１４６）， 这个结果远远优于当时的任何内科治疗方法。 ［基金项目］２００９年度首都医学发展科研基金（３０２） ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＡＮＤ ＰＨＡＲＭＡＣＹ十圈蜃药斜学９
