中国临床新医学２０１２年６月第５卷箍６期 ・５７１・ ｔｉｏｎ：Ａ ｐｌａｃｅｂｏ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒｏｌｏｇｙ， ２００９，１４（３）：３８４—３９２． ２２ Ａｕｂｉｎ ＩＬｌ，Ｂｏｂａｋ Ａ，Ｂｒｉｔｔｏｎ ＪＲ，ｅｔ ａ１．Ｖａｒｅｎｉｅｌｉｎｅ ｖｅｒｓｕｓ ｔｒａｎｓｄｅ￣ ｅａｒｌ ｎｉｃｏｔｉｎｅ ｐａｔｃｈ ｆｏｒ ｓｍｏｋｉｎｇ ｃｅｓｓａｔｉｏｎ：ｒｅｓｕｌｔｓ ｆｒｏｍ ａ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｏｎ ＳＲ ｆｏｒ ｓｍｏｋｉｎｇ ｃｅｓｓａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２００３，２５４（２）：１８４ —１９２． ２４ Ｊｏｒｅｎｂｙ ＤＥ，Ｌｅｉｓｃｈｏｗ ｓＪ，Ｎｉｄｅｓ ＭＡ，ｅｔ ａ１．Ａ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｓｕｓｔａｉｎｅｄ—ｒｅｌｅａｓｅ ｂｕｐｒｏｐｉｏｎ，ａ ｎｉｃｏｔｉｎｅ ｐａｔｃｈ，ｏｒ ｂｏｔｈ ｆｏｒ ｓｍｏｋｉｎｇ ｏｐｅｎ・ｌａｂｅｌ ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｔｈｏｒａｘ，２００８，６３（８）：７１７—７２４． ２３ Ｔｏｎｎｅｓｅｎ Ｐ，Ｔｏｎｓｔａｄ Ｓ，Ｈｊｌｍａｒｓｏｎ Ａ，ｅｔａ ａ１．Ａ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ，ｒａｎ— ｄｏｍｉｚｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄ，ｐｌａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ，１・ｙｅａｒ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｂｕｐｒｏｐｉ一 ｃｅｓｓａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎ Ｊ Ｍｅｄ，１９９９，３４０（９）：６８５－６９１． ［收稿日期２０１１—１２—１４］［本文编辑谭毅韦颖］ 胸腰椎骨折的治疗研究进展 冼敬锋（综述），谭毅（审校） 作者单位：５３３６００广西，田阳县人民医院外科 作者简介：冼敬锋（１９６６一），男，大学本科，医学学士，副主任医师，研究方向：临床骨科疾病诊治。Ｅ—ｍａｉｌ：￣ｆｌ９６６６６＠１６３．ｃｏｒｎ 【摘要】胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤，也是骨科研究的重要课题。近年来，随着影像学和生物力学研 究的进展，胸腰椎骨折的治疗技术也取得了一些进步，现就其治疗（包括非手术治疗和手术治疗）进展情况作 一简要综述。 ［关键词】胸腰椎骨折；非手术治疗；手术治疗 ［中图分类号］Ｒ ６８３．２［文献标识码】Ａ［文章编号］１６７４—３８０６（２０１２）Ｏ６—０５７１一Ｏ６ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—３８０６．２０１２．０６．３５ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅ ＸＩＡＮ Ｊｉｎｇ－ｆｅｎｇ，ＴＡＮ Ｙｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＳｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ’５ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｔｉａｎｙａｎｇ Ｃｏｕｎｔｙ，Ｇｕａｎｇｘｉ ５３３６００，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｉｓ ｔｈｅ ｃｏｍｍｏｎ ｓｐｉｎａｌ ｉｎｊｕｒｙ ａｎｄ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｔｏｐｉｃ ｉｎ ｔｈｅ ｉｆｅｌｄ ｏｆ ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ．Ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓ，ａｓ ｔｈｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｎ ｉｍａｇｉｎｇ ａｎｄ ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃｓ，ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ａｎｄ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ ｆｏｒ ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｈａｓ ａｌｓｏ ｍａｄｅ ｓｏｍｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓ．Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｒｅｖｉｅｗｓ ｔｈｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｐｒｏｇｒｅｓｓ Ｏｉｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｏ－ ｒａｃｏｌｕｍｂａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｓｕｒｇｉｃａｌ ａｎｄ ｎｏｎ—ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｔｈｏｒａｅｏｌｕｍｂａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅ； Ｎｏｎ－ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；Ｓｕｒｇｊｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 胸腰椎骨折是骨科常见的损伤，其发生率随着 工农业生产和交通事业的发展而有上升的趋势。据 况作一综述。 １非手术治疗 国外资料显示－ｌ Ｊ，就美国而言，创伤性脊柱损伤发 生率仅次于四肢骨折，年发生率为６４／１０万，约半数 非手术治疗包括早期椎体复位（手法整复，腰 部垫枕）、功能锻炼、外固定支具法以及中药内服外 患者损伤后发生不同程度的瘫痪，导致大量医疗费 用的消耗 Ｊ。仅胸腰椎骨折，美国每年就有１５ ０００ 例发生，其中１５％一２０％并发神经损伤 Ｊ。国内回 治等，主要用于治疗稳定性胸腰椎骨折。非手术治 疗适用于大多数压缩性骨折ｌ６ Ｊ，特别是针对未波及 后脊柱的胸腰椎压缩性骨折且无明显椎管占位及神 顾性病例分析显示，胸腰椎骨折多由于交通事故或 坠落引起，常见于２０～４０岁中青年人，而压缩性骨 折多见于老年人，这无疑对病者家庭和社会均造成 经症状的单纯胸腰椎压缩性骨折 ７．引，多数学者主 张早期采取积极的保守治疗，治疗手段主要包括： １．１早期椎体复位治疗 １．１．１ 牵引手法复位治疗这种方法主要是利用 患者背伸肌力加上牵引外力使脊柱尽量过伸，加大 了不同程度的负担－４ Ｊ。胸腰椎骨折的治疗一直以 来均受到国内外骨科专家的重视，并取得了一些研 究进展。现就其在非手术治疗和手术治疗方面的现 前纵韧带张力，并借助前纵韧带和纤维环的张力，迅 ・５７２・ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｎｅｗ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｅｉｎｅ，Ｊｕｎｅ ２０１２．Ｖｏｌｕｍｅ ５，Ｎｕｍｂｅｒ ６ 速恢复被压缩的椎体，纠正后凸畸形，促进骨折愈 合，以利于保持脊柱功能。临床上用这种方法治疗 压缩性骨折取得了较好的效果。卢耀明等［９ 采用 牵引状态下边做腰背部按摩边进行手法复位，治疗 ４０例屈曲压缩型胸腰椎骨折患者，总有效率为 ９０．Ｏ％，对照组总有效率为８１．６％，治疗组的疗效 明显优于对照组（Ｐ＜０．０１）。王小斌等－】叫采用自 制三维动态过伸牵引床治疗单纯屈曲型胸腰椎压性 缩骨折５Ｏ例，平均随访１０．５个月，优良率为９８％， 对照组优良率为９０％，治疗组疗效优于对照组（Ｐ＜ Ｏ．０５）。此外，还有不少应用牵引手法复位法亦取 得了良好效果的报道－】ｌＩ Ｊ。 １．１．２垫枕治疗腰部垫枕可使前纵韧带变紧张， 使与韧带附着一起的被压缩椎体前部恢复压缩前的 外形，以使压缩呈楔形的椎体逐渐张开复位。这种 方法用于治疗压缩性骨折和无脊髓损伤爆裂型胸腰 椎骨折有较好的临床效果。王俊华等ｕ 采用腰部 垫枕法治疗单纯性胸腰椎压缩性骨折４２例，对照组 ２５例按传统的快速过伸复位后石膏背心外固定术 治疗，３个月及半年后评定疗效，治疗组疗效明显高 于对照组（Ｐ＜０．０５）。杨少锋¨ 采用传统的垫枕 背伸法治疗无脊髓损伤爆裂型胸腰椎骨折３Ｏ例，对 照组采取手术方法治疗，结果治疗组总有效率为 ９３．３４％，对照组的总有效率为９０．００％，两者比较 差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），但治疗组在治疗前 后椎体高度恢复及脊柱后突角恢复方面均优于对照 组（Ｐ＜０．０１）。此外，麦敏军等¨ 采用腰部垫枕配 合腰背肌功能锻炼治疗胸腰椎骨折优良率达到了 ９３．２％。 １．２功能锻能锻炼是胸腰椎压缩性骨折治 疗中的一个重要环节。早期锻炼可以促进血肿吸 收，预防肌肉萎缩，减轻局部水肿，通过前纵韧带的 合页式作用，能够避免脊柱过伸，腰背肌锻炼时由于 牵伸前纵韧带而被动使压缩的椎体张开¨引。功能 锻炼在临床上应用较广并取得较好的效果。黄曙 昭¨ 应用改良五点支撑法功能锻炼配合中药治疗 单纯胸腰椎压缩性骨折４２５例，结果优良率达 ９６．６％，而对照组为５１．４４％（Ｐ＜０．０１）。钟远鸣 等¨副采用前瞻性研究方法观察功能锻炼配合中医 药疗法对无神经损伤胸腰椎骨折伤椎高度恢复的效 果，并与单用中药治疗或中药加垫枕治疗组比较，结 果显示功能锻炼组效果优于垫枕组及中药组（Ｐ＜ ０．Ｏ１），说明功能锻炼有助于胸腰椎骨折伤椎高度 的恢复，并对骨折的初始稳定性有良好的重建作用。 １．３外固定支具法 国内外均有关于骨折椎体复 位后应用外固定支具法治疗的文献报道。Ｔｅｚｅｒ 等【ｌ 报道采用保守疗法治疗４８例无神经损伤胸腰 椎骨折患者，具体实施时根据情况选用胸腰骶支具 （ＴＬＳＯ）或躯体石膏固定，随访３１—１３７个月（平均 ７７．５个月），９０％的患者可以恢复先前的工作和生 活。孙长英等－２叫应用ＴＬＳＯ治疗胸腰椎稳定性骨 折４３例，最终随访时，椎体前缘压缩率和后凸角仅 有轻微改变，但功能恢复满意。Ｗｅｎｉｎｇｅｒ等 ¨回顾 了１３６例胸腰椎骨折患者采用闭合手法复位后石膏 过伸位外固定治疗，早期和晚期随访观察影像学改 变、生活质量、工作状况、神经功能及合并症等方面 均取得了满意效果。此外，中药内服外治在治疗胸 腰椎骨折早期出现的便秘、腹部胀痛、胃肠功能紊乱 症等方面也取得了良好的临床效果 Ｊ。 ２手术治疗 ２．１手术时机关于胸腰椎骨折伴脊髓损伤的手 术时机的选择，目前仍存在较大的争议，一般认为， 胸腰椎骨折合并脊髓损伤者宜尽早手术，以便于脊 髓功能的恢复。Ｃｅｎｇｉｚ等 为了探讨胸腰椎骨折 合并脊髓损伤早期手术的效果，将２７例患者分为早 期手术组（１２例）和晚期手术组（１５例），早期手术组 在伤后８ ｈ内进行手术，晚期手术组在伤后３～１５ ｄ 内进行手术，结果显示早期手术组的住院时间及重 症病房停留时间均明显短于晚期手术组，而并发症 也明显少于晚期手术组，神经功能恢复也优于晚期 手组（Ｐ＜０．０５），故认为胸腰椎骨折伴脊髓损伤的 患者应在伤后８ ｈ内进行手术为宜。麦伟等 观 察胸腰椎骨折合并脊髓损伤早期手术组（受伤３ ｄ 内手术）５９例和晚期手术组（受伤３ ｄ后手术）９８ 例，分析不同手术时机对治疗效果的影响。结果早 期手术组有效率为９１．５％，晚期手术组有效率为 ７８．４％，两组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０。０５），故 认为胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者应早期手术治 疗。而在另２份报告中显示 ７１ 引，早期胸腰椎骨折 固定虽可减少患者的住院时间及重症病房的停留时 间及减少并发症的发生，但对神经功能的恢复效果 仍未清楚。李利等 ］的研究表明，伤后２周左右进 行手术的患者，其术中出血量较伤后８ ｈ以内和伤 后１—７ ｄ内手术者明显减少，故认为错过急诊手术 时间的脊髓损伤患者，手术时机宜选在伤后２周左 右进行。唐天驷等 叫认为，骨折后若存在脊髓损伤 进行性加重应予急诊减压、骨折复位、内固定及植骨 融合；对于有完全性瘫痪或非进行性加重的不全截 中国临床新医学２ｏ１２年６月第５卷第６期 ・５７３・ 瘫或不伴神经症状的不稳定骨折应延迟数１３，待脊 髓休克期结束以及水肿消除后限期手术治疗。 ２．２手术人路对胸腰椎骨折手术适应证的选择 伤、与前路联合运用等方面。后人路解剖简单、创伤 小、出血少、操作容易、适用范围广。Ｃｈｅｎ等 报 道，与前路手术比较，在慢性胸腰椎骨折治疗方面后 路手术术后并发症较少，肺功能较好，后凸纠正较 好。对椎管前方压迫＜５０％的胸腰段骨折，正确使 用后路整复器械，可使骨块满意间接复位，咬除椎板 可使椎管后外侧减压。后路手术主要是恢复椎体轮 廓和高度，由于缺乏前路支撑，后期可能会出现迟发 性后凸畸形、疼痛或神经症状，可加用椎体内植骨、 应结合临床和影像学检查结果，根据病人脊髓受压、 损伤情况及脊柱的稳定性作出决定。不同的手术人 路及方法各有利弊，如何选择最佳的手术时机、手术 人路及手术方法，也是有关胸腰椎骨折治疗争论的 焦点。应综合考虑骨折部位、类型，神经系统损伤情 况以及术者的技术和经验进行手术人路的选择。胸 腰椎骨折治疗的手术人路主要包括前路、后路、前后 路、腔镜人路以及微创显微人路。前路及后路手术 各有其适应证，应根据骨折部位、受伤时间长短、脊 髓受压程度及术者对手术入路的熟悉程度等因素而 定。合适手术方法的选择应基于骨折类型、患者情 况以及各种内固定器的特点来选择，选择一个合适 的手术方法有利于患者康复和减少术后并发症的 发生。 ２．２．１前路手术包括经胸、腹膜后、胸腹联合等 人路。其优点是可在直视下进行充分、彻底、安全的 椎管前减压，能有效矫正后凸畸形，获得良好的植骨 融合，减少融合节段，保留更多的脊柱活动节段，为 神经功能恢复创造条件，还可避免牵张硬膜囊引起 术后神经症状加重 １． Ｊ。前路手术相对于后路手 术，暴露复杂、损伤较大，对脊柱后凸畸形的矫正也 不是很直接，同时存在术中出血、胸膜及神经损伤等 并发症问题，必需严格把握适应证 ３４Ｊ。目前多数 学者主张对有不完全神经功能损伤且影像学证实椎 管前方压迫的胸腰椎爆裂骨折采用前路手术是可 靠、有效的；对后路手术或保守治疗后残存慢性疼痛 或神经症状者，前路手术是必须且有效的。ＭｃＡｆｅｅ 等［３５１认为无神经功能损伤的Ｔ】。～Ｌ］不稳定爆裂骨 折是前路手术的相对适应证；而后凸＞５０。的爆裂骨 折、Ｌ４和Ｌ 骨折以及严重的三柱骨折则是前路手 术的禁忌证。对严重的三柱骨折通常需要联合后路 内固定来重建脊柱稳定性。Ｓｈａｆｆｒｅｙ等 钊认为爆裂 骨折有下列征象时宜考虑前路手术：（１）伴不完全神 经功能损伤的Ｔ１。～ 骨折，且受伤时间超过４８ ｈ； （２）严重的椎体粉碎性骨折；（３）椎管内占位＞７０％； （４）后路手术减压不充分，残留椎管内占位＞３０％ 者应考虑二期前路手术。对 和Ｌ５骨折常规行前 路手术；而对Ｌ４和Ｌ５骨折如在４８ ｈ内行后路手术， ４８ ｈ后则行前后路联合手术 。 ２．２．２后路手术后路手术可应用于骨折脱位、椎 管受压＜５０％的爆裂骨折、屈曲分离损伤、侧曲损 椎体增强技术等方法来解决 ¨。Ｓｈａｆｆｒｅｙ等 认 为爆裂骨折有如下征象时应考虑后路手术：（１）合 并椎体后方骨折需减压者或怀疑有硬膜囊撕裂及硬 膜外血肿者；（２）胸腰椎爆裂骨折合并腹腔内或腹 膜后损伤者；（３）Ｌ４和Ｌ 爆裂骨折。ＭｃＡｆｅｅ等 认为胸腰椎骨折后路手术的绝对适应证包括：（１） 胸椎骨折伴完全神经功能损伤者；（２）下腰椎爆裂 骨折伴硬膜囊撕裂者；（３）胸腰段节段性畸形不伴 神经功能损伤者。相对适应证包括：（１）神经功能 正常的不稳定爆裂骨折；（２）椎管受压致不完全神 经功能损伤，且受伤４８ ｈ以内者；（３）下腰椎爆裂骨 折；（４）不稳定屈曲－牵张损伤；（５）移位性损伤；（６） 患者预期寿命有限的病理性骨折（经后外侧减压）。 而对屈曲一牵张骨折、骨折脱位等三柱损伤骨折，通 常需行后路手术或前后路联合手术以获得充分减压 及牢固固定。椎弓根钉棒系统按固定节段可分为短 节段固定、长节段固定及长一短节段结合固定方式。 由于短节段内固定能最大限度保留脊柱的运动功 能，故成为后路手术的主要方法。对下腰椎骨折，一 般认为短节段固定是最佳的选择。它能最大限度保 留腰椎的运动功能，避免长节段固定造成的平背症 状。近年来，在短节段固定术式中出现了三乎面固 定术与单节段固定术。三平面固定理念是指除了伤 椎上下椎体植人椎弓根螺钉外，骨折椎也植入椎弓 根螺钉。Ｓｈｅｎ等 认为伤椎植钉，可通过“三点固 定”降低传统４钉固定的平行四边形效应，有效控 制椎间盘高度的撑开，增强内固定的牢固性，并有利 于矫正后凸畸形。但其也发现三平面固定虽能较好 矫正后凸畸形，并能达到早期腰背痛缓解，但２年后 与过伸支具非手术治疗相比，临床疗效并无差异，因 此，对三平面固定的疗效评价仍需进一步研究。为 避免术后椎体高度的丢失，减少内置物松动、断裂 等，出现了经椎弓根伤椎内植骨或注人人工骨等技 术 引。Ｏｎｅｒ等 』后路经椎弓根内固定后，经皮球 囊扩张复位伤椎，注入磷酸钙骨水泥，将椎弓根螺钉 ・５７４・ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｎｅｗ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｎｅ ２０１２，Ｖｏｌｕｍｅ ５Ｎｕｍｂｅｒ６ ．技术与椎体成形术结合治疗胸腰椎骨折，随访伤椎 高度丢失不明显。但也有学者 认为椎体内植骨 并不能减少近远期并发症的发生。 ２．２．３前后路手术前后路联合手术可实现充分 减压、有效支撑及牢固固定。目前认为，对后路手术 后仍有明显椎管内占位或有慢性疼痛及神经症状以 及保守治疗后仍有慢性疼痛或神经症状者，二期前 路手术是有效的 ｍ 。此外，对较严重的骨折，胸 腰椎爆裂骨折后凸＞５０或有明显三柱损伤者，应考 虑前后路联合手术 。骨质疏松引起的骨折需前 路减压时也应考虑前后路联合手术。后路椎弓根螺 钉短节段固定时，应充分考虑前路重建 ］。三柱损 伤的严重骨折，单纯前路或后路无法实现充分减压 及牢固固定时，应考虑前后路联合手术 引。乔永东 等‘４ 对８６例胸腰段脊柱三柱骨折并脊髓不全损伤 的患者采用同期前后联合人路，后路椎弓根系统短 节段内固定。脊髓前后方均有压迫，且前方骨折块 突人椎管超过５０％者，行后路减压固定，再行前路 胸膜外、腹膜外伤椎次全切除减压、取髂骨植骨或钛 网植骨、钉杆或钉板系统内固定。结果表明，８６例 胸腰段脊柱三柱骨折的病人治疗前Ｆｒａｎｋｅ１分级Ｂ 级８例、ｃ级４２例、Ｄ级３６例，治疗后Ｂ级的８例， ３例恢复至Ｃ级，２例恢复至Ｄ级，３例恢复至Ｅ级； ｃ级的４２例，２例恢复至Ｄ级，４Ｏ例恢复至Ｅ级；３６ 例Ｄ级全部恢复到Ｅ级。所有患者术后拔除引流 管后，若病情允许，均佩戴胸腰段支具下地活动。胸 腰段脊柱三柱骨折患者，脊髓前方压迫骨折块突人 椎管Ｉ＞５０％、不全截瘫或合并脱位患者，均可采用前 后联合人路，短节段前后固定、减压、植骨（或用钛 网）手术治疗，术后疗效较好，患者可以早期下地活 动，避免了许多术后并发症，但手术操作复杂、危险 性较高，且治疗费用偏高。 ２．２．４腔镜人路手术经胸、腹腔镜治疗胸腰段骨 折的手术在国外已逐步推广，主要运用于前方的暴 露性骨折 。腔镜下腹膜后入路的研究国外已开 展，有望运用于侧方融合、侧前方减压。林建聪 等ｌＬ４６ 利用胸腔镜辅助下经膈肌手术治疗胸腰椎爆 裂骨折２２例，术后随访９—３５个月，平均ｌ９．５个 月，未发现螺钉松动或断裂。彭明等 应用胸腔镜 辅助小切口手术治疗胸腰段骨折２３例，所有患者均 行伤椎椎管减压、自体髂骨植骨、前路内固定术，平 均随访ｌ８个月，结果术后１周及末次随访椎管侵占 率及Ｃｏｂｂ角与术前比较均明显好转（Ｐ＜０．０５），其 中２１例脊髓功能均有不同程度恢复，术后１年植骨 融合率达１００％。该手术的缺点是胸腔镜设备较昂 贵，技术要求较高，学习曲线较长，推广普及有一定 难度。 ２．２．５微创手术微创手术具有创伤小、并发症 少、恢复快等优点，如病例选择适当可获得较好的疗 效 引。随着医学影像学与手术器械的发展，微创手 术已被应用到胸腰椎骨折手术中＿４ 。一些学者探 索了微创经皮椎弓根螺钉固定技术治疗胸腰椎骨折 问题，获得了一定的疗效。这种手术方法主要适用 于压缩性骨折、安全带骨折和爆裂性骨折后柱结构 破坏不严重、椎管狭窄＜５０％者 。Ｗｉｌｄ等 ｕ回 顾性队列调查研究对２１例Ｍａｇｅｒｌ Ａ型无神经损伤 胸腰椎骨折分别采用经皮椎弓根内固定以及开放复 位内固定方法治疗，均用短节段器械非融合技术，内 固定于１年后取出。在内固定器械取出１年和５年 后，两组脊柱后凸矫正度数的丢失差异无统计学意 义；但微创手术术中出血量、手术时间和ｘ线曝光 时间均明显低于开放手术。池永龙等 采用经皮 微创椎弓根内固定系统和传统切开内固定分别治疗 ５０例患者，传统切开组需剥离双侧椎旁肌，术后留 置镇痛泵；经皮微创组无需或只需剥离单侧椎旁肌， 术后不留置镇痛泵。结果显示，两组手术时间差异 无统计学意义，但切口长度、椎旁损伤、术中出血量、 术后引流量、术后疼痛、住院时间等，经皮微创组均 明显低于传统切开组（Ｐ＜０．０１）。赵斌等 采用 经椎旁肌间隙人路治疗胸腰椎骨折的手术方法治疗 ３２例无神经损伤表现的胸腰椎骨折患者（治疗组） 并与传统手术方法治疗的２０例患者（对照组）比 较。对照组２Ｏ例患者采用传统后正中人路，治疗组 ３２例患者采用经椎旁肌间隙人路，均行后路椎弓根 螺钉固定。结果显示，治疗组较对照组在手术时间、 术中出血量、引流放置时间、术后引流量、术后下地 时间、疼痛视觉模拟评分及Ｏｓｗｅｓｔｒｙ功能障碍指数 等方面具有显著优势（Ｐ＜０．０１）。所有患者均获得 随访，随访时问１２～３６个月，平均２１．５个月，所有 患者伤椎椎体高度均无丢失，内固定无松动、断裂。 与传统手术方法相比，经椎旁肌问隙人路治疗胸腰 椎骨折可完整保留脊柱后方复合体结构，具有创伤 小、出血少和恢复快等优点，是一种安全实用的手术 方法。微创技术是一门新兴技术，有一定的局限性， 不能完全代替常规手术，严格掌握手术适应证是该 手术成败的关键。该手术适用于单纯压缩性骨折、 爆裂骨折椎管矢状径短缩＜３０％且无明显神经症状 者。此外，该技术要求术者有较好的临床解剖知识 中国临床新医学２０１２年６月第５卷第６ Ｊ；Ｉ －５７５・ 和丰富的开放手术经验，并熟悉微创操作技能。 ３结语 ５７７． ８ Ａ ｕ§Ｈ，Ｋａｙａｌｉ Ｃ，Ａｒｓｌａｎｔａ￣Ｍ．Ｎｏｎｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｂｕｍｔ—ｔｙｐｅ 综上所述，采用非手术治疗安全可靠，操作简 便，有利于脊柱稳定的恢复，且费用低，创伤小，易被 ｔｈｏｒａｅａ］ｕｍｂａｒ ｖｅ￣ｅｂｒａ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｒａｄｉｏｌｏｇｉｅａｌ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ２９ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｓｐｉｎｅ Ｊ，２００５，１４（６）：５３６—５４０． ９卢耀明，蔡阳娥，卓士雄。等．卢氏过仲缓压法治疗胸腰椎骨折临 床疗效观察［Ｊ］．上海中医药杂志，２００７．４１（７）：４Ｏ－４１． １０王小斌，贾国庆，李宏涛，等．三维动态牵引复位治疗胸腰椎压 缩性骨折［Ｊ］．颈腰痛杂志，２００７，２８（４）：３４１—３４２． １１雷亮，赵显。冯润，等．俯卧过仰牵引加手法复位治疗胸 辉，等．悬吊牵引配合功能锻炼治疗胸腰 腰椎压缩骨折［Ｊ］．现代中医药，２００７，２７（２）：３０—３１． １２焦海斌，窦群立，武广大患者接受。近年来各种治疗方法临床疗效方面 的报道很多，对临床治疗适应证选择、运用时机及持 续疗程等方面的认识不断提高，有关治疗作用机制 方面的研究也取得了一定的成果。但在非手术治疗 过程中也存在诸多方面的问题，如纳入标准不统一、 治疗欠规范、疗效评价欠科学等，故有必要进行更深 入地研究，不断优化具体诊疗方案，以期提高患者远 期疗效并利于更好地推广运用。另一方面，目前报 道的手术治疗胸腰椎骨折的疗效基本是回顾性病例 分析，缺乏循证医学的依据；手术方法的选择取决于 损伤的严重性和医疗机构的偏爱；元长期随访的前 瞻性分析研究和系列的前瞻性研究来确定最佳的手 术标准 引。因此，如何选择最佳的手术方法降低手 术并发症的发生率，维持较好的远期疗效，仍是脊柱 外科医生需要解决的问题－５ 。临床上需要随机化 对照研究来比较不同手术方法的疗效。随着医学影 像学和骨科生物材料学的发展以及内固定器械的不 断改进，胸腰椎骨折的外科治疗将更加合理与完善。 另外，我们还应注意严格掌握非手术及手术治疗的 手术时机、适应证及禁忌证等。 参考文献 １ Ｒｕｔｇｅｓ ＪＰ．Ｏｎｅｒ ＦＣ。Ｌｅｅｎｅｎ ＬＰ．Ｔｉｍｉｎｇ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｉｃ ａｎｄ ｌｕｍｂａｒ ｉｆａｃ・ ｔｕｒｅ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｉｎ ｓｐｉｎａｌ ｉｎｊｕｒｉｅｓ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ＯＵｔＣｏｍｅ［ｊ］．Ｅｕｒ Ｓｐｉｎｅ Ｊ，２００７，１６（５）：５７９－５８７． ２ Ｍａｃｉａｓ ＣＡ，Ｒｏｓｅｎｇａｒｔ ＭＲ，Ｐｕｙａｎａ ＪＣ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｔｒａｕｍａ ｃｅｎｔｅｒ ｃａｒｅ，ａｄｍｉｓｓｉｏｎ ｖｏｌｕｍｅ，ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｖｏｌｕｌｎｅ ｏｎ ｐａｒａｌｙｓｉｓ ａｆｔｅｒ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，２００９，２４９（１）：１Ｏ一１７． ３ Ｓｈａｆｆｒｅｙ ＣＩ，Ｓｈａｆｆｒｅｙ ＭＥ，Ｗｈｉｔｅｈｉｌｌ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｓｉｅａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｏｒａｅｏｌｕｍｂａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ Ｃｌｉｎ Ｎ Ａｍ，１９９７，８（４）：５１９ —５４０． ４郝春霞，李建军，周红俊，等．１２６４例住院脊髓损伤患者的流行 病学分析［Ｊ］．中国康复理论与实践，２００７，１３（１１）：１０１１—１０１３． ５薛冬，谭红专，张建斌．９５２例外伤性椎体骨折的流行病学研究 ［Ｊ］．长治医学院学报，２００９，２３（１）：１８—２０． ６ Ｗｅｎｉｎｇｅｒ Ｐ，Ｓｅｈｕｌｔｚ Ａ，Ｈｅｒｔｚ Ｈ．Ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｏｒａ・ ｅｏｌｕｍｂａｒ ａｎｄ ｌｕｍｂａｒ ｓｐｉｎｅ ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｂｕｒｓｔ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ｆｕｎｃｔｉｏｎ． ａｌ ａｎｔｉ ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ １３６ ｅａｓｅｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｃｌｏｓｅｄ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｃａｓｔｉｎｇ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ Ｓｕｒｇ，２００９，１２９（２）：２０７— ２ｌ９． ７ Ｇｎａｎｅｎｔｈｉｒａｎ ＳＲ，Ａｄｉｅ Ｓ，Ｈａｒｒｉｓ ＩＡ．Ｎｏｎｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｖｅｒｓｕｓ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｅｒａｔｍｅｎｔ ｆｉ，ｒ ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ ｂｕｍｔ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ ｄｅｆｉｃｉｔ： ａ ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｏｒｔｈｏｐ Ｒｅｌａｔ Ｒｅｓ，２０１２，４７０（２）：５６７一 椎压缩性骨折疗效观察［Ｊ］．长春中医药大学学报，２００８．２４ （４）：４１７—４１８． １３王俊华，高峰，李海峰．综合疗法治疗胸腰椎压缩性骨折［Ｊ］． 中国康复，２００６，２１（３）：１９３． １４杨少锋．垫枕背伸法对无脊髓损伤爆裂型胸腰椎骨折远期疗效 分析［Ｊ］．湖南中医杂志，２００７，２３（４）：３６—３７． 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ｏｕｔｃｏｍｅ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｕｒｓｅ．Ａ ｒｅａｌ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ（ｒｏｔ）ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｓｔｕｄ－ ｙ［Ｊ】．Ａｒｃｈ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ Ｓｕｒｇ，２００８，１２８（９）：９５９—９６６． ２６麦伟，张维成，颜志坚．胸腰椎骨折合并脊髓损伤的手术时机 探讨［Ｊ］．中国医药，２００６，ｌ（１）：４４—４５． ２７ Ｒｕｔｇｅｓ ＪＰ，Ｏｎｅｒ ＦＣ，Ｌｅｅｎｅｎ ＬＰ．Ｔｉｍｉｎｇ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｉｃ ａｎｄ ｌｕｍｂａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｉｎ ｓｐｉｎａｌ ｉｎｊｕｒｉｅｓ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉ— ｃａ］ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｕｌｅ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｓｐｉｎｅ Ｊ，２００７，１６（５）：５７９—５８７． ２８ Ｂｅｌｌ＇ａｂａｒｂａ Ｃ，Ｆｉｓｈｅｒ Ｃ，Ｃｈａｔ，ｍａｎ ＪＲ，ｅｔ ａ１．Ｄｏｅｓ ｅａｒｌｙ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｉｆｘ． －５７６・ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｎｅｗ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｎｅ ２０１２．Ｖｏｌｕｍｅ ５．Ｎｕｍｂｅｒ ６ ａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ ｓｐｉｎｅ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｄｅｃｒｅａｓｅ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｏｒ ｍｏｒｔａｌｉ－ ａｇｅｍｅｎｔ ｏｆｔｈｏｒａｅｏｌｕｍｂａｒ ｉｎｊｕｒｉｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ｓｐｉｎｌａ Ｃｏｒｄ Ｍｅｄ，２００４， ２７（２）：９５—１０１． ｔｙ？［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ（Ｐｈｉｌａ Ｐａ １９７６），２０１０，３５（９ Ｓｕｐｐ１）：￥１３８一 Ｓ１４５． ４３杨述华．实用脊柱外科学［Ｍ］．北京：人民军医出版社．２００４： １７６一ｌ８４． ４ Ｔｅｚｅｒｅｎ Ｇ，Ｋｕｒｕ Ｉ．Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ ｂｕｒｓｔ ｆｒａｃｔｕｒｅ： ｓｈｏｒｔ・ｓｅｇｍｅｎｔ ｐｅｄｉｃｌｅ ｆｉｘａｔｉｏｎ ＶｅｒｓＵＳ ｌｏｎｇ—ｓｅｇｍｅｎｔ ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｔｉｏｎ ２９李利，史亚民，侯树勋，等．后路手术治疗胸腰椎骨折１３２例 ［Ｊ］．脊柱外科杂志，２００３，１（２）：８１—８３． ３Ｏ唐天驷，俞杭平．进一步提高我国胸腰椎损伤的临床诊治水平 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