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毕节市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病用药调整申请表

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毕节市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病用药调整申请表

姓名性别出生年月单位已审批病种电话 检查结果及医院调整用药意见 协议医生签名: 年 月 日 (定点医疗机构医保办盖章)经办机构核准意见 负责人签名: 年 月 日

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