新农合外伤患者受伤证明材料

受龙潭区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托，对参合患者受伤过程进行调查，经对现场人员、患者家属及相关知情人员询问，调查情况如下：

患者姓名： ，身份证号： 居住地： 乡、镇（街道） 村 社

证明人（现场人员、家属、相关人员签字）姓名： ，电话： 姓名： ，电话： ，姓名： ，电话： 受伤过程描述：

调查单位（盖章）：

调查人姓名（签字）： ，联系电话： 调查日期： 年 月 日

备注：调查单位、调查人、证明人对上述情况真实性负责，并承担责任。 就医机构对外伤患者核实情况

受龙潭区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托，对收治外伤患者情况进行核实。 1、收到外伤调查材料是否与就诊患者身份相符（ ），患者病历号： 。 2、调查材料显示该患者是否属于新农合补偿要求（ ）。

3、经对接诊医生询问患者受伤过程是否与调查材料相符（ ）。 4、经与患者病历核对，患者受伤过程是否与调查材料相符（ ）。 5、是否同意给予新农合补偿（ ）。

医疗机构新农合办公室（盖章）：

核实人（签字）：

核实日期： 年 月 日

备注：核实单位、核实人对核实情况真实性负责。

此证明为获得外伤补偿必备材料，必须归入外伤患者补偿档案。