村庄基本情况调查表
调查日期： 20 年 月 日 调查员：
一、村庄概况
1. 负责人姓名
联系电话
2. 村庄名称 县（市） 镇（乡）
（村）
3. 行政村总面积
亩，管辖 个村民小组。
地势主要类型： A. 平原 B. 丘陵 C. 山地 D. 其他 4. 本村所属经济趋于类型： A. 农区 B. 牧区 C. 林区 D. 其它 5. 耕地情况 （ 1）耕地总面积
亩，其中村集体经营面积 亩；可灌溉耕地面
积 亩，上年年新增加耕地 亩，减少耕地 亩。
（2）村里主要粮食作物（可多选）： A.小麦 B. 稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F. 其他 （3）村里主要非粮食经济作物有
。种植面积、 产量各是 多少？
6.人口状况（ 2012年）
项目 数值 全村总户数（户） 户籍总人口数（人） 劳动力总数（人） 少数民族（人） 上年年外出务工人数（人） 近 10 年平均外来流动人口数（人）及动态 上年年出生人口数（人） 、死亡人口数（人） 7. 经济情况
（1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？
A. 上等 B.中上等 C中等 D中下等 E.下等 （ 2）全村上年年实际总收入 （ 3）全村上年年利、税 （ 4）上年年村民人均纯收入 入主要来源依次是 。
万元，其中村集体经营性收入 万元。 万元，比去年增长 % 。
万元，比去年增长 % ；其中，村民收
二、村庄建设
1. 村委会是否有固定的办公场所？ A. 有 B. 否 若有，占地 平 方米。 2. 床位数 。
3. 有
个图书室，占地 平方米。
村里有 个医务室和诊所， 占地 平方米，医务人员 人，
4. 村内是否有小学？ A. 有 B. 否 若有，占地
平方米，学生人数
A. 有 B. 否
人。 人。
5. 村内是否有幼儿园？ 若有，占地
平方米，儿童人数
6. 村内是否有市场？若有，占地 平方米。 7. 村里是否有企业？ A. 是，有 营）？
B.没有
8. 村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织 ? A. 有 B 没有 如果有，有哪些 。 9. 村民住房主要类型是什么？
A. 钢筋混凝土 B 砖混 C 砖石 D 砖木 E 土房 F 土木 G木建筑 H 其它
村民建房一般需要 结构的房屋， 面积 平米，费用 万元，房 屋平均 年翻修一次。 10. 全村道路总长度 公里，其中，硬化道路 公里。 11. 村民是否使用自来水？ A.是 B 否 饮用水主要来源是？
A. 经过净化处理的饮用水 B. 江河湖水 C. 池塘水 D.雨水 E. 浅井水 F. 深井水 G. 其它水
个，企业全年总产值 万元，经营方式（集体、私
12、水源能否满足全村使用？ A. 能 B. 不能 13. 村里污水排放方式？
A. 脏水窖 B. 排水沟 C. 地下水道 D. 随意排放
14. 村里是否有垃圾箱、垃圾房、垃圾场等统一堆放垃圾的场所？ A．是 B. 否 若有，位置在哪，容量是多少。 15. 全村是否通电？ A．是 B. 否 变压器有 个，电压等级 为
16. 全村手机约有 部，固定电话约有 部。 全村电脑约有 台，能不能上网？ A. 能 B 不能 17. 村里电视信号情况如何？
A. 是有线电视 B. 能收看台 C. 能收看省台 D. 只能看市县台 E. 基本收 不到 18. 村庄周边是否存在和潜在存在的污染源？ A．是 B. 否 若有，污染源类型是 19. 农户取暖采用哪种方式？
A.集中供热 B. 木材、秸秆 C. 电取暖 D.气取暖 E. 其它
20、您所在的村庄是否有意向使用新能源作为生活生产服务？ A．有 B. 没有 若有，倾向于使用新能源的类型是 A. 沼气 B. 太阳能 C. 其他
三、村庄特色
1. 本村是：
A. 县以上命名的小康村 B. 民政部承认的贫困村 C. 县以上单位支持的新 农村建设试点村 D. 历史文化名村 E. 一般居民点 F. 其它
2. 村里重要资源或者特色资源有？
A. 矿产 B. 土特产 C. 风景名胜古迹 D. 特色文化民俗 E. 其它 如果有，请简单介绍该资源开发利用情况以及今后发展的一些计 划： 。
3. 村里是否有品质优良、特色鲜明、附加值高的优势农产品？ A. 是
B. 否
如有，请简单介绍开发利用情况： 。
4．村里有何特色的村庄文化、民俗文化、民间艺术等？ A. 没有 B. 有 如果有，请详细说明。
5、村内是否有年代久远的老建筑： A. 没有 B. 有 如果有，请详细说明。 6、村内是否有古树名木？
A. 没有 B. 有 如果有，请详细说明树种、树龄、生长状况和位置。
村庄急待解决和完善的方面有哪些 , 请详细说明 五、其他资料
1、文件
a、 地方志、地名志、建设志（镇） b、村庄近五年经济状况统计资料 （乡建报表 ） c、 2012村委工作总结及关于经济建设发展计划 d、村庄所在镇的最近一期总体规划及相关专业规划 2、图纸
a、 村庄现状地形图 1：500—1：2000；村域地形图 1：5000—1：10000 b、村庄所在镇区行政图
c、村庄土地利用现状图及规划图
3、自然条件
a、 气象与气候：雨量、湿度、温度、风向、风玫瑰图、风速、全年主导 风向、日
照等。
四、村庄发展（一）基础资料（二）自然资料
b、工程地质及水文地质：地形、地貌、土壤性质、承载力、不适宜建设 地区、地
下水位、历年洪水频率、洪水淹没范围及面积。 c、自然灾害：地震、洪水、干旱、滑坡、泥石流 4、自然资源
a、矿产资源：矿产种类、储量、品位、开采条件、分布及目前开发利用 情况。 b、土地资源：土地总面积，其中耕地、林地、水面、道路及村庄占地面 积、土地
利用特点（土地利用总体规划）
c、 旅游资源：旅游景点及分布情况、 开发利用情况、旅游景点环境容量。
（三）历史文化保护
a、村庄形成和发展过程及历史演变、 各历史时期的村庄行政区划的变迁 b、有历史价值的水系、地貌遗迹等 c、各级重点文物保护单位基本情况
d、村庄特有的传统文化、手工艺、传统产业及民俗精华 e、现存历史文化遗产及其环境遭受破坏威胁的情况 f、传统村落登记调查表
六、附表
表一 经济统计表
年份 项目 2008 2009 2010 2011 2012 国内生产总值 第一产业 其 中 第二产业 第三产业 农业总产值 农业 其 中 林业 牧业 渔业 副业 工业总产值 建筑业 交通运输业 财政收入 财政支出 农民人均纯收入 固定资产投资 社会消费品零售总 额
表二 人口年龄构成调查表
人数 （人） 占全镇人口 的比例 （%） 其中：（人） 备注 男 年龄 （足岁） 女 出生 ~3 4~6 7~12 13~15 16~18 19~30 男 31~60 女 31~55 男 61 以上 女 55 以上 合计
表三 历年人口增减情况调查表（含流动人口）
年份（年） 2003 出生（人） 死亡（人） 迁入（人） 迁出（人） 年终总人数 （人） 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
2012 机械增长率： 自然增长率：
表四 文化水平统计表
年龄 文化程 度 人数 （人） 百分比 （%） 说明 7—20 岁 21— 50 岁 盲盲51 岁以上 盲合计 文 盲 小 初 高 小 文 小 初 高 大 小 文 学 中 中 计 学 中 中 专 计 小 初 高 大 小 文 小 初 高 大 小 学 中 中 专 计 学 中 中 专 计 应说明 1—6 岁的幼儿数量等 表五 职 业 构 成 统 计 表
人数 职业类别 男 占全村人口 比例 合计 女 （%） 备注 农业劳动 工业 手工业 基建 行政管理 商业服务 交通、运输 邮电 农田水利 公用事业 文教卫生 金融财政 其他 合计
表六 现 状 用 地 分 配 表
建 设 用 地 用地 项目 非 建 设 用 地 总 居 工 副 公 道 广 绿 饲 晒 其 小 路 农 菜 果 苗 其 小 计 住 业 业 建 路 场 化 养 厂 它 计 渠 田 地 园 圃 它 计 面积 （ha ） 比例 （%）
表七 用地调查表（ 2012 年）
自然村名 建筑面积 建设用地 非建设用地
表八 各 类 建 筑 统 计 表
建筑类别 公建 住宅建筑 私建 公 共 建筑 生产建筑 占地面积（㎡） 建筑面积（㎡） 建筑密度（ %） 危 房
建筑面积㎡ 比例（ %） 表九 工业企业基本情况调查表
运 用 用 总产 值 建筑 面占地 面主要 年利 职 工 积 积 输 电 水 性 质 位置 （万 人 数 产品 率 元） （㎡） （㎡） 量 量 量 企业名称
表十 教 育 系 统 建 筑 统 计 表
学校名称 位置 占地面 建筑面 教学 班教工 人学生 人积（㎡） 积（㎡） 级 数 数 规划建议：
表十 集市贸易情况统计表
成交 金贸易品 摊位 额 （万 占地 面建筑面 赶集 人元/ 年） 集市贸易人 次 市场名称 数量 高峰 日 高峰 时 （个） （个） 种积 积 数 （ha） （㎡） （人） 规划建议： 表十二 医 疗 设 施 调 查 表
名称 位置 床位数 工作人员数 用地面积 建筑面积 病人来源 建设计划及规 划建议
