附件2
基本医疗卫生机构妇幼保健相关项目服务能力调查表
市 县（市、区）1. 本机构医疗机构执业许可证是否有以下诊疗科目3.是否开设2.本机构是否获得母婴保健执业许早孕建册门可诊4.妇产科门诊5.是否开设全科医疗门诊6.本机构能提供以下哪些围产期保健服务7.2014年1-6月本机构已经为群众提供了以下哪些围产期保健服务1.1妇产科基层医疗卫生机构名称1.21.3 产妇科专科专业业1.4全科医疗科1.5妇女保健科1.6儿童保健科1.7 计2.1助产技2.2终止妊2.3结扎手划生育术服务娠手术术专业4.1 是否开4.2是否开设设妇科门诊产科门诊（单（单纯的早纯的早孕建册孕建册门诊门诊不算）不算）6.1 妇科检查6.2 测宫高、腹围6.3 听胎心6.4 摸胎位6.5艾滋病母婴阻断项目6.6梅毒母婴阻断项目6.7乙肝母婴阻断项目7.1 孕早期：免费早孕建册7.2 孕中晚期0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无合计1有0无1有0无1有0免费采0无1有0无1有0无1有0无1有血外送检测1本机构免费检测2未提供免费服务0免费采血外送检测1本机构免费检测2未提供免费服务0免费采血外送检测1本机构免费检测7.1.2 辖27.1.1是区总计建未否提供立孕期保提服务健手册人供数免费服务0无1有（人）7.1.3在本机构建立孕期保健手册人数7.2.1 规范的产检服务7.2.2 免费面对面产前随访（指测宫高、腹围、听胎心、摸胎位）7.2.3 提供了免费7.2.4面对面产电话产前随访例前随访数7.2.5电话产前随访例数（人）0无1有0无1有（人）0无1有（人）备注：1.涉及定性调查的内容，有则在“1有”列内填“1”，无则在“0无”列内填“0”。 2.1-6月为1月1日-6月31日。
7.2014年1-6月本机构已经为群众提供了以下哪些围产期保健服务8.妇女保健门诊配备有以下哪些设备8.10 妇科常规检查设备（一次性臀垫、手套8.9 鹅、窥阴器、颈灯长镊子及冲洗、消毒用品、污物桶等）8.11阴道分泌物检查用品（生理盐水、载玻片、棉签等）9.产后访视设备10.辅助检查设备11.能否提供以下哪些辅助检查7.3 分娩情况7.4 产休地在本社区（村）7.3.3的产妇7.3.2在本机数本辖区构分娩（人）非户籍的产妇产妇数数7.5 产休地在本地（县、市、区）其他社区（村）的产妇数（人）7.6产休地在外地（县、市、区）的产妇数（人）7.7上门产后访视产妇数（人）7.8电话产后访视产妇数（人）7.9约回医院产后访视产妇数（人）7.10用产后42天检查替代产后访视产妇数（人）7.11产后42天体检产妇数（人）8.1 内科检查床8.2 成人体重磅8.3 多普勒胎心诊断仪8.4 胎心听诊器8.5 骨盆测量仪8.6 软尺8.7 妇科检查床8.8 紫外线灯9.1 有无统一配置的产后访视包9.2 产后访视包中有无血压计9.3 有无体温计9.4 有9.5 有9.6 有无无75%酒无2%碘听诊器精酊9.7 有无消毒棉签9.8 有无10.1 心10.2 B消毒棉电图机超纱10.3 X11.1 血11.2 尿光机常规常规11.3ABO血型11.4 血清谷丙转氨酶7.3.1本辖区户籍产妇数0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无（人）（人）（人）检查11.能否提供以下哪些辅助检查12.妇保办公设备13.妇幼业务用房情况14.妇女保健基本公共卫生服务包提供人力资源情况1.4 血11.5 血11.9 梅11.1011.8 乙清清11.6 肌11.7 尿毒阴道肝表面谷丙转谷草转酐素氮血清学分泌物抗原氨酶氨酶实验检查12.2 妇12.1保妇保专用电专用电脑脑有无联网12.3 有12.4 有无无统一配统一配置置的外出的身份识随访或访别标签，视制服如胸牌等12.5 有无统一配置的外出随访或访视交通设备或交通卡13.1早孕建册有无13.2早孕早孕建册业务的业务用房建册用房是用房是否与妇（可以与产否与全科医保办公用房共前随访或产疗门诊共用用后42天检查共用）早孕建册用房面积(m2)其他妇专业人女保健员总数室面积（人）(m2)专兼职编制执业资格职称结构专业结构 1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有台0无1有0无1有0无1有0无1有0无1有编制内编制外专职人员兼职人员数人员数人员数数（人）（人）（人）（人）具有执业资格人员数（人）具有母婴保健高级职技术考称人员核合格数证书人（人）员数（人）中级职称人员数（人）初级职称人员数（人）其他（人）临床（口腔）医师（人）公卫医中医师师（人）（人）护理（人）技师（人）15.儿童保健基本公共卫生服务包提供人力资源情况16.预防接种服务提供情况专兼职编制执业资格职称结构专业结构16.3 201416.2 201416.1本机构是年1-6月在年1-6月辖否有预防接种本机构建区建立预防门诊立预防接接种证人数种证人数专业人员总数（人）具有执专职人兼职人编制内编制外人业资格员数员数人员数员数人员数（人）（人）（人）（人）（人）其他（人）具有母婴保健技术考核合格证书人员数（人）高级职称人员数（人）中级职初级职称人员称人员其他数数（人）（人）（人）临床（口公卫医中医师护理技师其他腔）医师（人）（人）（人）（人）师（人）（人）0无1有（人）（人）
