职业卫生技术服务机构信息卡
职业卫生技术服务被监督单位名称： 注册地址： ，地址： 。
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职工总数□□□□ 业务人员数□□□□
二、批准的业务范围及本年度的工作量
1、职业卫生技术服务：（可多选）
（1）建设项目职业病危害评价□ 资质等级：甲□ 乙□
本年度完成：预评价报告书□□□份 控制效果评价报告书□□□份
（2）职业病危害因素检测与评价□
本年度完成：检测与评价企业数 ，检测点数 ，合格点数 ，
（3）放射卫生防护检测与评价□
本年度完成：检测与评价单位数 ，检测设备台数
2、职业健康检查□ 本年度检查人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□□□□
检出职业禁忌或健康损害人数□□
3、职业病诊断□ 本年度受理人数 □□□□□ 确诊病例数□□□□□
三、机构的资质
1、 职业卫生技术服务资质证号：
（1）建设项目职业病危害评价证号 发证日期：□□□□年□□月□□日
（3）职业病危害因素检测与评价证号
发证日期：□□□□年□□月□□日
（4）放射卫生防护检测与评价证号
发证日期：□□□□年□□月□□日
2、职业健康检查机构批准证书号
发证日期：□□□□年□□月□□日
3、职业病诊断机构批准证书号 发证日期：□□□□年□□月□□日
四、人员的资质
1、职业卫生技术服务专业技术人数□□□ 资质证书持有人数□□□
2、职业健康检查专业技术人数□□□ 执业医师人数□□□
3、职业病诊断专业技术人数□□□ 具有职业病诊断资格的执业医师人数□□□ 报 告 人： 报 告 日 期： 填报说明：
1、报告范围：全省范围内，取得卫生厅批准的职业卫生技术服务、职业健康检查和职业病诊断机构。
2、项目解释：
（1）被监督单位：应填写经过注册的被监督单位的全称。
（2）注册地址：指被监督单位工商营业执照或其他法定证照登记注册的地址。未登记注册的不填。
（3）地址：指被监督单位实际所在的地址。
（4）法定代表人（负责人）：如果被监督单位是法人单位，应填法定代表人姓名，其他单位填负责人或业主姓名。
（5）身份证件号：指用于表明被监督单位法定代表人（负责人）身份的证件号码，包括居民身份证、护照、台胞证、回乡证等。
（6）职工总数：指被监督单位在职职工的总人数，包括新参加及临时工作人员。
（7）业务人员数：指从事本信息卡所涉及的相关业务范围的专业人员数。业务人员数应≤职工总数。
（8）批准的业务范围：指被监督单位所取得的职业卫生技术服务、职业健康检查、职业病诊断等资质证书上所批准可开展的业务范围。
（9）本年度的工作量：指2007年1月1日至12月31日完成的，所取得职业卫生相应资质范围内的职业卫生相关工作量情况。
（10）机构的资质：在取得相应的机构资质内填空。如为多个资质在一个证书上，可重复填写。
（11）人员的资质：指相应的专业技术从业人数和持有效资质证书人数。持有效资质证书人数应≤专业技术从业人数。
