传染病报告卡及艾滋病性病附卡

中华人民共和国传染病报告卡是一份重要的记录表格，用于报告传染病病例。以下是该表格的填写说明：

卡片编号：填写报告单位自行编制的编号。

患者姓名：填写患者或献血员的名字。对于性病/AIDS等病例，可以填写代号。如果填写身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

家长姓名：对于14岁以下的患儿，要求填写患者家长的姓名。

身份证号：尽可能填写。可以填写15位或18位身份证号。

性别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。如果出生日期不详，可以填写实足年龄，单位为岁月天。

工作单位：填写患者的工作单位。

联系填写患者的联系电话。

病人属于：填写患者所属的地区，包括本县区、本市其他县区、本省其他地市、外省、港澳台、外籍等选项。

现住址：填写患者的详细住址，包括省、市、县（区）、乡（镇、街道）、村（门牌号）等信息。

患者职业：填写患者的职业，包括幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（需注明）、不详等选项。

病例分类：填写病例分类，包括疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者等选项。对于乙型肝炎、血吸虫病等疾病，还需填写急性或慢性。

发病日期：填写患者的发病日期，单位为年月日。对于病原携带者，填写初检日期或就诊时间。

诊断日期：填写患者的诊断日期，单位为年月日。

死亡日期：如果患者已经死亡，填写死亡日期，单位为年月日。

甲类传染病：填写甲类传染病，包括鼠疫、霍乱等选项。

乙类传染病：填写乙类传染病，包括传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓

膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）等选项。

丙类传染病：填写丙类传染病，包括流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病等选项。

其他法定管理以及重点监测传染病：填写其他法定管理以及重点监测传染病，如等。

订正病名：如果需要订正病名，填写订正病名。

退卡原因：如果需要退卡，填写退卡原因。

报告单位：填写报告单位的名称。

联系填写报告单位的联系电话。

报告医生：填写报告医生的姓名。

填卡日期：填写填卡日期，单位为年月日。

备注：填写备注信息。

以上是《中华人民共和国传染病报告卡》的填卡说明，填写时应注意填写正确的信息，以便及时控制传染病的传播。

其他传染病接触史：_______________

初次发现日期：_____________诊断日期：_____________填卡日期：_____________

报告单位：_____________报告人：_____________联系_____________

备注：_____________

请注意选择年龄单位，对于新生儿和只有月龄的儿童，请填写正确的年龄单位，默认为岁。工作单位和联系电话是选填项，如果无工作单位或联系方式，请不必填写。在病例属于的类别前打√，以标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址至少需要详细填写到乡镇（街道），填写时应注意病

人发病时的居住地，而非户籍所在地址。如果献血员无法提供本人现住地址，则填写该采供血机构地址。在相应的职业名前打√，并在病例分类的类别前打√。采供血机构报告需要填写献血员阳性检测结果，而乙肝、血吸虫病例需要分急性或慢性填写。发病日期是指本次发病日期，病原携带者需要填写初检日期或就诊时间，而采供血机构报告则需要填写献血日期。诊断日期是指本次诊断日期，而采供血机构报告需要填写HIV第二次初筛阳性结果检出日期。死亡日期只需要在死亡病例或死亡订正时填写。在作出诊断的病名前打√，并在其他传染病的栏目中填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。订正病名需要直接填写订正后的病种名称。退卡原因需要填写卡片填报不合格的原因。报告单位需要填写报告传染病的单位，报告人需要填写报告人的姓名，填卡日期则需要填写本卡日期。备注栏目可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。

传染病报告卡艾滋病性病附卡

卡片编号：

婚姻状况： 未婚

已婚有配偶

离异或丧偶 不详

注意保密

患者姓名：______________（患儿家长姓名：________________）

民族：___________族

文化程度： 文盲

小学 初中

高中或中专

大专及以上

户籍地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)

疾病名称：

艾滋病病毒感染

梅毒（I期、II期、III期、胎传、隐性）

生殖道沙眼衣原体感染（确诊病例、无症状感染）

接触史：(可多选) 艾滋病 淋病

尖锐湿疣

生殖器疱疹

注射毒品史（在您记忆中有_______人与您共用过注射器？）

非婚异性性接触史（在您记忆中有_______人与您有过非婚性行为？）

配偶/固定性伴阳性

其他传染病接触史：_______________

初次发现日期：_____________诊断日期：_____________填卡日期：_____________

报告单位：_____________报告人：_____________联系_____________

备注：_____________

注：报告卡带“*”部分为必填项目。 个案随访表

联系请填写负责疫情的科室或疫情负责人的联系电话。

报告医生：请填写首诊医生的姓名。

填卡日期：请填写报表的实际日期。

卡片编号。

患者姓名：（如为儿童，请填写家长姓名）

身份证号码：__________________________ 性别。 男 女

联系__________________________

现住地址：省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)

是否已死亡。

是（死亡日期：_________年_____月_____日） 否

死亡时病程阶段。

艾滋病病毒感染者

艾滋病病人

主要死因。 艾滋病 自杀

吸毒过量

其他（请注明）

过去6个月是否有以下临床表现（可多选）。

无不适临床表现

原因不明发热持续1个月及以上

原因不明腹泻持续1个月及以上

最近3个月内体重下降10%以上

成人鹅口疮

反复发作的单纯疱疹

半年内活动性肺结核或/和肺外结核

其他艾滋病相关性疾病___________________（请注明）

病程阶段。

艾滋病病毒感染者

艾滋病病人（艾滋病确诊日期：_________年_____月_____日）

当前配偶/固定性伴感染状况。

无配偶/固定性伴

未查/不详 阴性 阳性

检测结果不确定

子女情况。 无子女

未查/不详

无阳性子女

有阳性子女

检测结果不确定

现在是否为同伴教育员。 是 否

过去3个月，是否每次发生性行为都使用安全套。 是 否

未发生性行为

如果回答“否”，最近3个月有_______人与您发生过性行为？

过去3个月，是否共用过注射器注射毒品。 是 否

无注射吸毒行为

如果回答“是”，最近3个月有_______人与您共用过注射器？

过去3个月，是否参加针具交换。 是 否

无注射吸毒行为

如果回答“是”，最近3个月交出针具____支/换回针具____支？

若为育龄妇女，请回答以下问题（若为非育龄妇女，以下三项不选择）：

过去3个月，是否采取避孕措施。 是 否

是否怀孕：是□ 否□

是否分娩：是□（活产个/死产个） 否□

过去6个月您或您的家庭是否获得过来自亲戚、朋友以外的其他组织（包括和非组织）或个人的关怀、支持和服务：

宣传咨询（宣传材料、咨询服务）：是□（获得安全套____个/获得宣传材料____份） 否□

药物提供（提供抗机会性感染药物）：是□ 否□ 关怀救助（经济支持、生活帮助）：是□ 否□

过去6个月是否接受过结核病筛查：是□（肺结核□ 肺外结核□ 未患结核□ 结果不清楚□） 否□

目前是否接受抗病毒治疗：是□（抗病毒治疗编号：□□□□□□□□） 否□

目前是否接受社区美沙酮维持治疗：是□（社区美沙酮维持治疗编号：□□□□□□□□□□□□） 否□

自上次随访以来，做过CD4检测次（最近一次CD4检测结果：______个/μl；检测日期：______年____月____日）随访执行单位：_________________随访责任人：___________

备注：

随访日期：_______年____月____日

填表说明：

卡片编号：由网络报告系统自动生成，与传染病报告卡一致。随访责任人不填写此项内容。通过系统自动打印“个案随访表”或由报告单位网络直报录入员将网络自动生成的编号抄写至此空白处。

随访状态：若选择“随访”，应填写随访次数，同时完成表格内容。“失访”是指在随访期，艾滋病病毒感染者或艾滋病病人由于种种原因而无法被随访到，随访责任人无法再了解他们的状况。若本人未随访到，但通过知情人或电话随访等方式可获得其有关信息，完成随访内容，则不属于“失访”。对于暂时未找到但非“查无此人”的随访对象，每到既定的随访日期仍应进行随访。“查无此人”，指首次随访时通过多种途径调查核实被随访人提供的姓名、现住地址、户籍地址和联系电话均为虚假信息，而无法联系到被随访人的情况。若首次随访状态确定为“查无此人”，此后无须继续随访。

患者姓名、性别、身份证号、联系电话、现住地址五项内容在“艾滋病网络直报信息系统”上打印该艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的“随访表”时自动生成，但执行随访人员在随访时，应进一步核实。如发现原记录变更、错误或空缺，应在原记录处进行更正或补充。

Patient Name: Fill in the name according to the ID card or household n of the HIV-infected person or AIDS patient。If the HIV-infected person or AIDS patient is a minor under 14 years old。the name of their parent should also be filled in.

Gender: Check the corresponding box。This n is ___ printing the \"follow-up form\" on the \"AIDS ork Direct Reporting n System\"。but the follow-up person should verify it further during the follow-up。If there are changes。errors。or ns in the original record。ns or supplements should be made at the original record.

ID Number: Fill in according to the ID card of the HIV-infected person or AIDS patient.

Contact Number: The change of contact number must be asked at every follow-up。The phone number provided by the HIV-infected person or AIDS patient themselves。family。relatives。friends。or units should be filled in with their consent.

Current Address: The change of address must be asked at every follow-up。The detailed address where the HIV-infected person or AIDS patient currently lives and can be followed up should be filled in。which can be their home address or temporary address。such as the hospital。rented house。or hotel。If it is a temporary address。other longer-term current addresses should

also be filled in。or their n n should be asked and recorded in the remarks。

___: Fill in according to the actual n。If the HIV-infected person or AIDS patient has died。the actual date of death should be filled in.

Stage of illness at ___: The result of the diagnosed AIDS disease when the case died.

Main cause of death: Fill in according to the legal cause of ___。public security department。etc.)。If there is no such basis。fill in according to the status learned during the follow-up。Only after being diagnosed as AIDS and reported through the \"AIDS\" ork direct reporting。the main cause of death ___ \"AIDS\".

Clinical ns in the past 6 months: ___ inquiry。check the corresponding ns。AIDS-related diseases include severe bacterial ns。disseminated non-tuberculous mycobacterial ns。candidiasis。cryptococcosis。Pneumocystis pneumonia。disseminated fungal

ns。cytomegalovirus n。herpes zoster virus n。toxoplasma encephalitis。Kaposi's a。non-Hodgkin's lymphoma。etc.

Stage of illness: Select according to the actual diagnosed n during the follow-up based on the nal diagnostic criteria for HIV-infected persons/AIDS patients。

Date of AIDS diagnosis: Fill in when the person is diagnosed as an AIDS patient for the first time during the follow-up.

Current status of spouse/steady partner n: ___ the HIV-infected person or AIDS patient。Check the corresponding box according to the n provided by the HIV-infected person or AIDS patient.

Whether there are HIV-positive children: Check the corresponding box according to the n provided by the HIV-infected person or AIDS patient.

___: ___ to those who have been selected。intensively trained。and assist in carrying out AIDS n and control work among their own n.

请填写您的非婚异性性接触史，即在您记忆中有多少人与您有过非婚性行为。请在下方的方框内标注相应数字。同样地，请填写您的男男性行为史，即在您记忆中有多少人与您有过同性性行为。请在下方的方框内标注相应数字。请填写您的性病史，即是否曾经感染过性病。请在下方的方框内标注相应选项。

在下方的单选框中选择您的检测样本来源。请填写开具化验单的日期，包括年、月、日。请填写送检医生的姓名。如果有其他需要备注的内容，请在备注栏中填写。

以下是《相关信息收集表》的填写说明。本表只在HIV抗体检测初筛试验呈阳性检测结果后填写。请注意填写标注“*”的必填内容，以及选择标有“（请注明）”、“其他”项时填写具体内容。编号由报告单位自行编制填写，仅用于报告单位管理信息不用于病例报告。

请填写患者的姓名，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。尽可能填写身份证号。在相应的性别前打√。按身份证或户口上的出生日期填写。对出生日期不详的用户填写年龄，出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认单位为“岁”。请根据户口簿填写所属民族的名称。在表中的相应的内容前的方框内标注“√”。请注意保存本表。

文化程度：请在相应的文化程度前打√。文化程度指患者的最高学历或相当的学历。①文盲：指不识字或识字很少。②小学：指小学程度的毕业生、肄业生和在校学生，也包括没有上过小学，但能阅读通俗书报，能写便条。③初中：指初中程度的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于初中程度的人。④高中及中专：指高中及中专程度的毕业生、肄业生和在校学生，及当于高中程度的人。⑤大专及以上：指大专程度或以上的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于大专及以上文化程度的人。

工作单位：请填写患者的工作单位。如果无工作单位则可不填写。

联系请填写患者的联系方式。如果为移动电话，请与患者协商试拨。

病例属于：请在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：请至少详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写原则是指病人发病时的居住地，而不是户籍所在地址。

户籍地址：请填写户口所在地地址。至少须详细填写到乡镇（街道）。请按照身份证或户口上的住址填写。

职业：请在相应的职业名前打√。

接触史：请根据临床询问病史或流行病学调查情况，在曾有过的所有接触经历前打√。接触史应按照如下规定选择：

应尽可能问清接触史，避免选择“不详”。如已经填写了其他的接触史，则不可再选择“不详”。

注射毒品史：包括静脉或肌肉等注射毒品，特别是有过共用注射器经历的。不包括单纯口吸、鼻吸等不刺破皮肤、黏膜的吸毒方式。

非婚异性性接触史：指与非婚异性性伴（不包括固定的同居异性）的性接触经历。

配偶/固定性伴阳性：指配偶/固定性伴已被确认为艾滋病病毒抗体阳性。

男男性行为史：指有男性间无保护的肛交或经历。

献血浆史：指献过血/血浆等。

输血/血制品史：指输受过全血/成份血/血浆/血制品等。

母亲阳性：指母亲已被确认为艾滋病病毒抗体阳性。

职业暴露史：指实验室、医护、预防保健等有关人员，在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中意外被艾滋病病毒感

染者或艾滋病病人的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情况。

手术史：包括口腔、内窥镜等所有侵入性操作和各类手术。

其他：上述未列举，但可能造成艾滋病病毒传播的接触史。

不详：指无上述明确接触史。