表 1
（企业） 隐患排查治理基本情况表
(表格可由各地结合实际调整）
公司名称 法定代表人 应急负责人 单位地址 传真 所属行业 环境安全隐患等级 是否录入数据库 企业环境 安全隐患 排查治理 文件目录 1.环境安全隐患排查治理基本情况表 2.企业环境安全隐患汇总表 3.企业突发环境事件应急管理隐患排查表 4.企业突发环境事件风险防控措施隐患排查表 5.环境安全隐患整改方案(重大环境安全隐患企业必备) （3—5项可以只提交电子版） 企业填表人 联系方式 风险评估等级 联系方式 联系方式 电子邮箱 所属行政区 □重大 □较大 □一般 □未定级 年 月 日 表 2
企业环境安全隐患汇总表
（表格可由各地结合实际调整)
一般隐患 1 2 3 4 5 重大隐患 1 2 3 4 整治情况 整治情况
5 备注 表 3
企业突发环境事件应急管理隐患排查表
（企业可参考本表制定符合本企业实际情况的自查用表）
排查时间： 年 月 日 现场排查负责人(签字）：
排查结果 排查内容 具体排查内容 （1）是否编制突发环境事件风险评估报告,并与预案一起备案. 是，证否，具其他明材料 体问题 情况 （2）企业现有突发环境事件风险物质种类和风险评估报告 相比是否发生变化。 1。是否按规定开展突发（3)企业现有突发环境事件风险物质数量和风险评估报告 环境事件风相比是否发生变化. 险评估,确(4）企业突发环境事件风险物质种类、数量变化是否影响定风险等级 风险等级。 （5）突发环境事件风险等级确定是否正确合理。 (6）突发环境事件风险评估是否通过评审. 排查结果 排查内容 具体排查内容 是，证否，具其他明材料 体问题 情况 （7）是否按要求对预案进行评审，评审意见是否及时落实. (8)是否将预案进行了备案，是否每三年进行回顾性评估. 2.是否按规定制定突发环境事件应急预案并备案 (9）出现下列情况预案是否进行了及时修订。 1）面临的突发环境事件风险发生重大变化，需要重新进行风险评估； 2）应急管理组织指挥体系与职责发生重大变化； 3）环境应急监测预警机制发生重大变化,报告联络信息及机制发生重大变化; 4）环境应急应对流程体系和措施发生重大变化； 5)环境应急保障措施及保障体系发生重大变化； 6）重要应急资源发生重大变化； 7）在突发环境事件实际应对和应急演练中发现问题,需要对环境应急预案作出重大调整的. （10）是否建立隐患排查治理责任制. 3。是否按规定建立健全隐患排查治理制度，开展隐患排查治理工作和建立档案 (11)是否制定本单位的隐患分级规定. (12)是否有隐患排查治理年度计划. （13）是否建立隐患记录报告制度，是否制定隐患排查表。 （14)重大隐患是否制定治理方案。 （15)是否建立重大隐患督办制度. (16)是否建立隐患排查治理档案. 4。是否按规定开展突发环境事件应急培训,如实记录培训情况 (17)是否将应急培训纳入单位工作计划。 （18）是否开展应急知识和技能培训。 (19）是否健全培训档案，如实记录培训时间、内容、人员 等情况。 （20）是否按规定配备足以应对预设事件情景的环境应急装备和物资。 5。是否按规(21)是否已设置专职或兼职人员组成的应急救援队伍。 定储备必要的环境应急（22）是否与其他组织或单位签订应急救援协议或互救协装备和物资 议. (23）是否对现有物资进行定期检查，对已消耗或耗损的物 资装备进行及时补充。
排查结果 排查内容 具体排查内容 是，证否，具其他明材料 体问题 情况 6。是否按规定公开突发环境事件应(24)是否按规定公开突发环境事件应急预案及演练情况。 急预案及演练情况 表 4
企业突发环境事件风险防控措施隐患排查表
企业可参考本表制定符合本企业实际情况的自查用表。一般企业有多个风险单元，应针对每个单元制定相应的隐患排查表。
排查时间： 年 月 日 现场排查负责人（签字)
排查项目 现状 可能导致的危害 隐患 治理 备注 (是隐患的填写) 级别 期限 一、中间事故缓冲设施、事故应急水池或事故存液池（以下统称应急池） 1.是否设置应急池. 2.应急池容积是否满足环评文件及批复等相关文件要求. 3.应急池在非事故状态下需占用时,是否符合相关要求，并设有在事故时可以紧急排空的技术措施。 4.应急池位置是否合理，消防水和泄漏物是否能自流进入应急池；如消防水和泄漏物不能自流进入应急池，是否配备有足够能力的排水管和泵，确保泄漏物和消防水能够全部收集。 5.接纳消防水的排水系统是否具有接纳最大消防水量的能力，是否设有防止消防水和泄漏物排出厂外的措施. 6。是否通过厂区内部管线或协议单位，将所收集的废（污)水送至污水处理设施处理。 二、厂内排水系统 7.装置区围堰、罐区防火堤外是否设置排水切换阀，正常情况下通向雨水系统的阀门是否关闭，通向应急池或污水处理系统的阀门是否打开。 8。所有生产装置、罐区、油品及化学原料装卸台、作业场所和危险废物贮存设施（场所）的墙壁、地面冲洗水和受污染的雨水（初期雨水）、消防水，是否都能排入生产废水系统或的处理系统。 9。是否有防止受污染的冷却水、雨水进入雨水系统的措施，受污染的冷却水是否都能排入生产废水系统或的处理系统。
排查项目 10.各种装卸区（包括厂区码头、铁路、公路)产生的事故液、作业面污水是否设置污水和事故液收集系统，是否有防止事故液、作业面污水进入雨水系统或水域的措施. 11。有排洪沟（排洪涵洞）或河道穿过厂区时，排洪沟（排洪涵洞）是否与渗漏观察井、生产废水、清净下水排放管道连通。 现状 可能导致的危害 隐患 治理 备注 (是隐患的填写) 级别 期限 三、雨水、清净下水和污（废）水的总排口 12。雨水、清净下水、排洪沟的厂区总排口是否设置监视及关闭闸（阀），是否设专人负责在紧急情况下关闭总排口，确保受污染的雨水、消防水和泄漏物等排出厂界。 13。污（废）水的排水总出口是否设置监视及关闭闸（阀），是否设专人负责关闭总排口,确保不合格废水、受污染的消防水和泄漏物等不会排出厂界。 四、突发大气环境事件风险防控措施 14.企业与周边重要环境风险受体的各种防护距离是否符合环境影响评价文件及批复的要求。 15.涉有毒有害大气污染物名录的企业是否在厂界建设针对有毒有害污染物的环境风险预警体系。 16。涉有毒有害大气污染物名录的企业是否定期监测或委托监测有毒有害大气特征污染物。 17。突发环境事件信息通报机制建立情况，是否能在突发环境事件发生后及时通报可能受到污染危害的单位和居民。
表 5
江苏省突发环境事件风险企业
数据调查表
（尚未录入数据库企业填写)
企 业 名 称 ： 组织机构代码： 单位法人代表： 填 表 人 ： 填 表 时 间 ： 联系电话： 电子邮件：
填 报 说 明
一、企业需如实填写《江苏省突发环境事件风险企业数据调查表》,并对填写内容的真实性负责，不得弄虚作假。
二、企业应按照环保部《企业突发环境事件风险评估指南(试行）》的要求填写《江苏省突发环境事件风险企业数据调查表》。
三、《江苏省突发环境事件风险企业数据调查表》中“表2 环境风险物质”中应根据环保部《企业突发环境事件风险评估指南（试行)》中附录B“环境风险物质突发环境事件风险物质及临界量清单\"填写，每含一种风险物质需填写一张表2，并用“表2-序号 环境风险物质_序号\"进行注明,如“表2-1 环境风险物质_1”。
四、《江苏省突发环境事件风险企业数据调查表》中“表9—序号 环境风险控制单元_序号”应按环境风险控制单元的定义填写，每含一种环境风险控制单元需填写一张表9，并用“表9—序号 环境风险控制单元_序号”进行注明，如“表9—1 环境风险控制单元_1”。
五、企业填写完《江苏省突发环境事件风险企业数据调查表》之后，应当加盖公章并报当地环保部门进行审查。
六、设区市和省管县环保部门负责汇总辖区内已完成的《江苏省突发环境事件风险企业数据调查表》，汇总后呈报省厅，由省厅协助各设区环保部门统一录入数据库.
表1 企业基本信息
企业名称 法定代表人 厂区地址 经度 工业总产值（万元） 是否属于化工园区 所属化工园区名称 应急负责人 环境应急预案备案情况 环境风险等级评估情况 度 分 秒 ☐是 ☐否 所属园区级别 应急负责人手机号 ☐国家 ☐省级 ☐市级 组织机构代码 所属行政区 所属行业 纬度 厂区总面积 (平方米） 度 分 秒 市 区（县) ☐有 ☐无; 年 月;备案号： ☐有 ☐无; 风险等级：☐ 一般；☐较大; ☐重大
表2 环境风险物质序号
环境风险物质名称 环境风险物质CAS号 环境风险物质浓度，如为纯品则是100% 剧毒化学物质 ☐ 有毒化学物质 ☐ 风险属性 易爆物质 ☐ 易燃物质 ☐ 强腐蚀性物质 ☐ COD Cr 浓度≥10000mg/L 的有机废液 ☐ NH3—N 浓度≥2000mg/L 的废液 ☐ 其他 ☐ 存储状态 主要用途 运输方式 ☐固态 ☐液态 ☐气态 ☐原料 ☐辅料 ☐催化剂 ☐产品 ☐副产品 ☐其他 ☐公路 ☐铁路 ☐水路 ☐航空 最大存储量（单位：吨） 油类物质矿物油（石油）类、生物柴油 ☐ 注 1:环境风险物质指环保部《企业突发环境事件风险评估指南（试行）》附录B“环境风险物质突发环境事件风险物质及临界量清单\"中所涉及的化学物质，以及其他具有表中所列风险属性
的物质。
2：最大储存量指环境风险物质在厂界内的最大存在总量（如存在总量呈动态变化,则按公历年度内某一天最大存在总量填写；不同厂区的同一种物质，按其在厂界内的最大存在总量填写). 3：每种环境风险物质单独填表，并按填表说明标注.
表3 生产工艺与安全生产控制
☐硝化工艺 套数： ☐合成氨工艺 套数： ☐裂解（裂化）工艺 套数： ☐氟化工艺 套数： ☐加氢工艺 套数： ☐重氮化工艺 套数： ☐氧化工艺 套数： ☐过氧化化工艺 套数： ☐氨基化工艺 套数： ☐磺化工艺 套数： ☐聚合工艺 套数: ☐烷基化工艺 套数： ☐新型煤化化工工艺 套数： ☐电石生产工艺 套数： ☐偶氮化工艺 套数： ☐电解（氯碱）工艺 套数： ☐氯化工艺 套数： ☐光气及光气化工艺 套数： 其他高温或高压、涉及易燃易爆等物质的工艺套数1 有无消防验收 有无危险化学品安全评价 ☐有 ☐无 ☐有 ☐无 有无安全生产许可： 有无危险化学品重大危险源备案 ☐有 ☐无 ☐有 ☐无 是否落实环评及批复的其他风险防控措施： ☐是 ☐否 注 1:高温指工艺温度≥300℃，高压指压力容器的设计压力（p）≥10.0MP,易燃易爆等物质是指按照GB20576至GB20602《化学品分类、警示标签和警示性说明安全规范》所确定的化学物质。
表4 事故排水收集措施
有无应急事故水池： 是否满足收集要求 应急事故水池共用情况： ☐无共用 ☐有 ☐无 应急事故水池实际容量（立方米）： ☐是 ☐否 ☐雨排水☐清净下水 有无应急事故水池设抽水设施,并与污水管线连接： ☐有 ☐无 表5清净下水系统防控措施
是否涉及清净下水: 清净下水排放缓冲池容量(立方米）： 系统）的总排口监视设施 清净下水排放缓冲池有无清净下水系统（或排入雨水系统）的关闭设施： ☐是 ☐否 是否具有清净下水排放缓冲池： 清净下水排放缓冲池是否兼用: ☐有 ☐无 ☐是 ☐否 ☐是 ☐否 清净下水排放缓冲池有无清净下水系统（或排入雨水☐有 ☐无 表6 雨排水防控措施
雨水是否进入废水处理系统: ☐是 ☐否 有无雨水收集池： ☐是 ☐否 ☐有 ☐无 有无雨水系统外排总排（含泄洪渠）关闭设施 ☐有 ☐无 ☐有 ☐无 ☐有 ☐无 实际雨水收集池容量（立方米）： 是否满足收集要求: 有无雨水系统外排总排 （含泄洪渠)监视设施: 有无排洪沟： 表7 生产废水处理系统预防措施
有无生产废水： 有无废水缓冲池： ☐有 ☐无 ☐有 ☐无 有无污水处理设施： ☐有 ☐无 有无生产废水总排口监视设施： ☐有 ☐无 ☐有 ☐无 有无生产废水总排口关闭设施:
表8 水排放去向
☐进入城市污水处理厂或工业废水集中处理 ☐进入其他单位 雨排水排放去向： ☐回喷、回灌、回用等 ☐直接进入海域或江河、湖、库等水环境 ☐进入城市下水道再入江河湖库或进入城市
☐直接进入污灌农田或进入地渗或蒸发池 ☐进入城市污水处理厂或工业废水集中处理 ☐进入其他单位 清净下水排放去向： ☐回喷、回灌、回用 ☐直接进入海域或江河、湖、库等水环境 ☐进入城市下水道再入江河湖库或进入城市 ☐直接进入污灌农田或进入地渗或蒸发池 ☐不产生废水或废水处理后100%回用 ☐进入城市污水处理厂或工业废水集中处理 ☐进入其他单位 生产废水排放去向： ☐其他(包括回喷、回灌、回用等） ☐直接进入海域或江河、湖、库等水环境 ☐进入城市下水道在入江河湖库或进入城市 ☐直接进入污灌农田或进入地渗或蒸发池 表9 环境风险控制单元
风险单元名称： 有无设防渗漏措施： 有无设防淋溶措施： 有无围堰或罐区防火堤： 是否通向事故排水系统： 是否涉及有毒有害气体： 有无泄漏侦测报警系统： 有无泄漏气体吸收装置： ☐有 ☐无 ☐有 ☐无 ☐有 ☐无 ☐是 ☐否 ☐是 ☐否 ☐有 ☐无 ☐不完全 ☐有 ☐无 ☐不完全 有无喷淋塔等泄漏紧急处置措施： ☐有 ☐无 ☐不完全 是否接入远程监控： ☐有 ☐无 ☐不完全 是否通向雨水系统: ☐是 ☐否 有无设防腐蚀措施: ☐有 ☐无 有无设防流失措施： ☐有 ☐无 有无外设排水切换阀: ☐有 ☐无 注 1：“风险单元”指长期或临时生产、加工、使用或储存环境 风险物质的一个（套）
生产装置、设施或场所或同属一个企业且边 缘距离小于500 米的几个(套)生产装置、设施或场所。
2：不同风险控制单元单独填表，并按填报说明标注。
表10 环境风险受体敏感性
企业雨水排口、清净下水排口、污水排口下游10公里范围内县级以上集中式饮用水源地保护区个数和名称（若无填写0)： 最大可信突发环境事故可能影响范围（米) 企业周边500米范围内人口数（人）： 企业周边5公里内居住区、医疗卫生、文化教育、科研、行政办公等环境敏感目标人口数（人)： ☐ 大于5万人 ☐小于或等于5万人 名称1: 名称2： 名称3： ☐ 小于500米 ☐大于或等于500米
