腹腔镜全胃切除术两种消化道重建方式对肠道通透性影响研究

疗效及对患者肠道黏膜通透性的影响。方法 回顾性分析2017年1月至2019年2月收治的60例行 腹腔镜根治性全胃切除术的胃癌患者。根据术中消化道重建方式不同,将行非离断式Roux-en-Y吻

合的30例患者列为A组,传统式Roux-en-Y吻合的30例列为B组。应用SPSS23.0统计软件进行统

计分析，围手术指标、肠道黏膜通透性指标等计量资料以G ±s)表示，比较采用t检验;术后并发

症采用H检验,P<0.05表示差异有统计学意义。结果A组术中出血量少于B组，术后恢复排气时 间短于B组(P<0.05)o B组发生RSS的发生率高于A组(P<0.05)。A组I/M数值、血浆D-乳酸

水平、血清内毒素水平、DAO值均低于B组，血浆Gin水平高于B组，组间差异有统计学意义

(P<0.05)o结论 非离断式Roux-en-Y吻合较传统式相比具有出血量少、肛门恢复排气时间快、 Roux瘀血综合征发生率低等临床优势，且对患者肠道通透性的影响较小，可推广应用。【关键词】胃肿瘤；腹腔镜；胃切除术；吻合术，Roux-en-Y；通透性；疗效比较研究Clinical investigation of the intestinal mucosal permeability after laparoscopic radical total

gastrectomy by using Un-cut or traditional Roux-en-Y anastomosisChen Liang1, Ma Jiancan^1 Department of Oncology Surgery, 3201 hospital of Hanzhong city, Shanxi 723100, China； 2Department of General surgery, the second affiliated hospital of xi9 an jiaotong university, Shanxi, 710004, China Funding: Shaanxi provincial science and technology project (2017SF2-13)Corresponding author: Ma Jiancang, Emails 2447393584@qq. com[Abstract ] Objective To investigate the intestinal mucosal permeability of patients after

laparoscopic radical total gastrectomy by using Un-cut or traditional Roux-en-Y anastomosis.

Methods Retrospective analysis were performed in 60 patients with gastric cancer from January 2017 to

February 2019, who underwent laparoscopic radical total gastrectomy. According to the method of digestive

tract reconstruction, 30 patients with Un-cut Roux-en-Y anastomosis were divided into group A, while 30 patients with traditional Roux-en-Y anastomosis were divided into group B. Statistical analysis were

perfomed by using SPSS23.0 software. Measurement data such as perioperative indicators, intestinal mucosal penneability indicators were represented as (% ± s) and were examined by using independent t test. Postoperative complications were analyzed by using# test. A P value of <0.05 was considered as statistical

significant difference. Results The intraoperative blood loss in group A was less than that in group B, and the postoperative recovery and exhaust time were shorter than those in group B, with significant

difference (P <0. 05). The incidence of RSS in group B was higher than that in group A, with significant difference (P <0.05). The L/M value, plasma d-lactic acid level, serum endotoxin level and DAO value in group A were lower than those in group B, and the plasma Gin level was higher than those in group B, with significant difference (P < 0. 05 ). There was no significant difference between the two groups in terms of perioperative indicators and incidence of complications ( P > 0. 05 ). Conclusion Compared with traditional Roux-en-Y anastomosis, Un-cut Roux-en-Y anastomosis has the clinical advantages of less blood

loss, faster recovery of exhaust time, lower incidence of Roux stasis syndrome, and less influence onDOI: 10.3877/cma. j. issn. 1674-3946.2020.03.021.基金项目:陕西省科技攻关项目(2017SF2-13 )作者单位=723100陕西，汉中3201医院肿瘤外科1 ； 710004西安交通大学第二附属医院普外科？通信作者:马建仓，Email： 2447393584@qq.com・290・中华齡障I手术緊志(电子版)2020年6月第 14卷第3期 ChinJOperPtocGenSmg(ElecliunicEdilian), June2020, Vol. 14, No. 3intestinal permeability of patients, which could be popularized and applied.[Key words] Stomach neoplasms； Laparoscopes； Gastrectomy； Anastomosis, Roux-en-Y；

Permeability ； Comparative effectiveness research胃癌是最常见的恶性肿瘤之一。据统计⑷ 2015年中国新诊断的胃癌病例超过670,000例，近 年来呈逐渐增加趋势。目前胃癌治疗仍以手术为

义(P>0.05),见表 1。表1 60例全胃切除术胃癌患者不同消化道重建方式

两组患者的基线资料[G 士S), n]组别主,但患者术后易出现吸收不良、倾倒综合征、碱性 反流、胃排空障碍等症状⑵。此外，由于生存时间 例数年龄(岁)BMI性别男/女TNM分期(kg/m2)i/n/m延长,术后残胃中异位性癌检出率也有所增加。现 有研究表明⑶，胃切除后消化道重建方式会影响残 胃功能和患者术后生活质量。因此,寻找一种更好

的重建方法以降低远端胃癌切除术后残胃癌的风

险，是外科医生一直探索的目标。Roux-en-Y吻合 术是胃切除术后常用的重建方法，现已被用于治疗 改善碱性反流性胃炎，倾倒综合征和慢性胃病⑷。

而最新研究表明，Roux-en-Y吻合术后Roux淤滞综 合征发生率为10% -67% [5]。非离断式Roux-en-Y 吻合是_种改良重建技术,现有研究证实，该类型的 重建方式可以保持神经连续性，消除Roux淤滞综合 征⑷，非离断式Roux-en-Y吻合与Billroth II相比可 以减少胆汁反流疾病和残余胃炎⑷。因此,本研究 探究了非离断式与传统式Roux-en-Y吻合在腹腔镜 根治性全胃切除术中的应用疗效，比较两种不同消

化道重建方法对腹腔镜根治性全胃切除术患者肠道

通透性的影响差异，评估其临床安全性及可行性。资料与方法1. 一般资料：回顾性分析2017年1月至2019年2月汉中3201医院普外科收治的60例行腹腔镜 根治性全胃切除术的胃癌患者，根据消化道重建方 式的不同分为A组30例行非离断式Roux-en-Y吻

合,B组30例行传统式Roux-en-Y吻合，两组手术 均由同一手术团队完成，主刀医师均为副主任医师 以上，且有300例以上腹腔镜根治性全胃切除手术 经验，所有患者及其家属已签署知情同意术。纳入

标准(1)年龄范围,18-75岁；(2)基于第14版日本

胃癌分类，诊断胃癌(T24a,N0-l,M0)；(3)无胃外 科手术史;(3)没有其他器官恶性肿瘤。排除标准:

(1)转移到腹部开放(> 10 cm)； (2)原发肿瘤侵

犯周围器官；(3)NRS2002评分〉5,和/或白蛋白< 30g / L) ； (4)患有其他疾病，如严重的全身性炎症 性疾病，糖尿病或慢性肺病;(5)参与其他正在进行 的临床试验和/或仍在其他临床试验的随访期间；

(6)如严重的精神疾病,无法沟通,无法完成患者报 告结果等。两组患者一般基线资料差异无统计学意

A组305&1 ±11.323.6±2.618/124/14/12B组3059.2 ±10.622.5 ±2.116/145/13/120. 7320. 9950. 0060. 392P值0.2330.1710.9370.834组别例数一病理类型腺癌/粘液腺癌/未分化癌/其它A组3020/6/2/2B组3022/5/2/1吸0. 352P值0.8832.手术方法:两组均行全麻,取平卧分腿位，头 部抬高15 -20°,采用五孔法进行手术切除及淋巴 结清扫范围按照最新JGCA治疗指南。A组非离断 式Roux-en-Y吻合：利用直线切割吻合器(Covidien

GIA8038S, Medtronic, Minneapolis, MN, United States)于幽门下2 cm处切割闭合，在贲门上方进行 结扎。空肠经结肠前上距Treitz韧带20 ~25 cm处 提至贲门食管处，用腔镜下直线切割吻合器完成结

肠前食管-空肠侧侧吻合;使用腔镜下直线切割吻合

器关闭共同开口，同时切断食管下段，完成全胃标本

离断，置入标本袋后从脐部切口取出，观察食管切

缘。在距食管空肠吻合口 30 ~40 cm处远端空肠与 近端空肠做Braun吻合。最后在距食管空肠吻合口 2~3 cm的输入空肠祥处,将空肠阻断。B组传统

式Roux-en-Y吻合:直线切割吻合器切割闭合及结

扎同非离断式Roux-en-Y吻合。利用宜线切割吻合

器距Treitz韧带10 ~ 15 cm处空肠分离系膜切割闭 合近远端空肠。将远端空肠经结肠前上提至贲门食 管处,空肠对系膜缘和食管下段左侧各自戳孔,用直

线切割吻合器进行结肠前食管-空肠侧侧吻合，关 闭共同开口,切断食管下段，完成全胃标本离断，置 入标本袋后从脐部切口取出，观察食管切缘。在距

食管空肠吻合口 30 ~40 cm处远端空肠与近端空肠 行侧侧吻合,关闭空肠共同开口。3•观察指标(1)围手术期指标；(2)术后并发 症:包括吻合口出血、反流性食管炎、倾倒综合征 RSS ； (3)肠道黏膜通透性相关指标:于术前及术后 第2天晨予以两组患者口服测试液(含乳果糖10 g

中华普列手术学杂志(电子版)2CG0年6月第 14卷第3期 Chill J OperProcGenSuig(ElectronicEdition), June 2B0, Vol. 14, No. 3.291 •及甘露醇5 g)50 ml,6h后收集尿液,混合均匀后加 入2%硫柳汞，后采用髙效液相色谱法测定两组患 者尿乳/甘露醇(I/M)值(正常参考值：0. 019 ~

0.036)。于术前第1天和术后第5天取两组患者晨 起空腹静脉血,高速离心机分离血浆，分别采用高效 液相色谱法检测血浆Gin水平(正常参考值：500 ~ 750 umol/L);采用酶学分光光度法检测血浆D-乳

酸水平(正常参考值：<2 mmol/L)；采用基质显色 法检测血清内毒素水平(正常参考值：2. 1 ~ 4.5 pg/ml);采用分光光度法进行测定二胺氧化酶 (DAO)水平(正常参考值：1.2-4.1 U/L)。4.统计学方法:应用SPSS23.0统计软件进行统 计分析，围手术指标、肠道黏膜通透性指标等计量资 料以G±s)表示，比较采用t检验;术后并发症

采用”检验,P <0- 05表示差异有统计学意义。结果1.两组患者围术指标比较:A组术中出血量、恢

复排气时间优于B组(P<0.05)o两组在手术总时 间、消化道重建时间、恢复进食时间等方面差异无统

计学意义(P>0.05)o见表2。表2 60例全胃切除术胃癌患者不同消化道重建方式

两组围手术指标对比G±$)组别例数手术时间消化道重建

术中出血量(min)时间(min)(ml)A组30191.2 ±36.152.3 ±9.6229.6 ±.3B组30187.3 ±32.351.6±10.5293.1 ±77.6/值0. 4930.8123.876P值0.3080.2160.003组别例数恢复排气时间恢复进食时间(h)(h)A组3053.1 ±10.168.3 ±17.4B组3062.4 土11.570.7 土20.2t值3.4280. 090P值0.0050.8342•术后并发症情况对比：A组RSS发生率低于

B组，两组总并发生症发生率(23.3% vs. 70. 0% ) 对比,A组明显优于B组(P <0.05),其余指标组间 差异无统计学意义(P >0.05),见表3。表3 60例全胃切除术胃癌患者不同消化道重建方式

两组术后并发症比较(例)组别例数吻合口反流性 倾倒综

出血食管炎合征RSS总发生率

(%)A组3024017(23.3)B组303511221(70.0)/-0. 6810. 5210.4712. 5633. 457

P-0.8830.9340.9620.0150.0033.肠道通透性相关指标比较:术前，两组患者各 肠道通透性相关指标差异无统计学意义(P > 0.05)。术后5 d两组I7M值、血浆D-乳酸水平、血

清内毒素水平及DAO值均较术前明显升高，血浆 Gin水平较术前明显降低;A组L/M值、血浆D-乳 酸水平、血清内毒素水平、DAO值较B组低，血浆 Gin水平较B组高，组间差异均有统计学意义(P <

0.05)，见表 4。表4 60例全胃切除术胃癌患者不同消化道重建方式

两组术前、术后5 d肠道通透性相关指标比较G 士s)组别时间L/McGin水平 D-乳酸水平

(mmol/L)(mmol/L)A组术前0.02 土 0.01547.5 土32.30.2 土0.1术后0.06±0.02a387.3 ±27.7a0.6±0.2aB组术前0.02 ±0.01543.4±31.20.2±0.1术后0.09 土0.01350.1 土25.40.9 土0.2组别时间内毒素DAO(ng/L)(u/mol)A组术前5.3 ±1.41.7±0.3术后7.3 ±1.3a1.9±0.3bB组术前5.2±1.31.8±0.4术后9.33 ±1.82.4±0.2注：& =与3组比较,P<0.001； b =与B组比较,P<0.05；

ciyM值均较小，因此数据保留了小数点后2位讨论全腹腔镜胃切除术后常见的消化道重建方法包

括三角形吻合术,Billroth H吻合术和Roux-en-Y吻 合术剧。其中三角形吻合术相对简单，且比其他两 种方法能更好地维持消化道的解剖结构,然该方法

仅适用于距离幽门至少2cm以下早期胃癌。Billroth n吻合术术后反流性胃炎和胃残癌的发生率较高， 即使使用Braun吻合术，部分患者仍不可避免胆汁 和胰腺回流到胃空肠造口。Roux-en-Y术的优点是 形成无张力吻合,有效防止消化液反流,术后残余胃 炎、吻合口痿以及狭窄的发生率较低⑷，但其导致

的Roux淤滞综合征的发生率却较高。Roux淤滞的

发病机制被认为与横断空肠时Roux肢体的电和运 动异常有关。Roux肢体中静脉存在明显运动异常, 可能起到功能性阻塞的作用,导致Roux肢体向胃残 留物反流，胃排空减慢，分析可能是因横切空肠将

Roux肢体与近端双侧小肠起搏器分开所致。空肠 的横断影响异位起搏器，起搏器电位影响肢体收缩 而导致传播延迟,保持神经连续性有助于降低Roux 淤滞综合征的发生率⑼，因此，非离断式Roux-en-Y

吻合在理论上可以减少Roux瘀滞综合征的发生。1988年,van Stiegman和Goff[ 10]首次提出非离 断式Roux-en-Y程序，并指出非离断式Roux-en-Y

• 292 •中华普外科手术学杂志(电子版)2DB0 年6 月第 14 巻第3 期 Chill J OperProc Gen Suig(Electmnic Edition), June 2CB0,Vol. 14, No. 3[3 ] Wang L,Xu H,Xu Z. Selection and appraisal of digestive tract re­

重建可通过空肠空肠造口术转移胆汁和胰液。

Ma等⑴]研究显示胃癌远端胃切除淋巴结清扫全腹 腔镜非离断式Roux-en-Y吻合术安全可行,再通率 和反流性胃炎发生率低。Park等少]近期的临床研

construction after totally laparoscopic gastrectomy for gastric cancer [J]. Zhonghua wei chang wai ke za zhi,2017,20 ( 10) : 1113- 1116.[4] Virgilio E, Balducci G, Mercantini P, et al. Reconstruction After

Distal Gastrectomy for Gastric Cancer： Billroth 2 or Roux-En-Y

究表明非离断式Roux-en-Y吻合术在腹腔镜下远端

胃切除术中可有效预防术后Roux瘀滞综合征的发 生。Rahman问报道，非离断式Roux-en-Y吻合术安 全可行,在预防相对过盛性胃炎和碱性反流性胃炎

Procedure? [ J]. Anticancer Res, 2017,37(10) ：5595-5602.[5 ] So JB, Rao J, Wong AS, et al. Roux-en-Y or Billroth U Recon­

struction After Radical Distal Gastrectomy for Gastric Cancer] J].

Ann Surg,2018,267(2) :236-242.[6] Park YS,Shin DJ,Son SY,et al. Roux stasis syndrome and gastric

的同时，还能有效防止缝合线裂开，可作为胃旁路手

术的首选术式。而本研究显示非离断式Roux-en-Y 吻合较传统式相比具有手术出血量少、肛门恢复排 气时间快、Roux瘀血综合征发生率低等临床优势， 表明Roux-en-Y吻合术是安全可行的，与以上研究

food stasis after laparoscopic distal gastrectomy with uncut roux-en\\Y reconstruction in gastric cancer patients: a propensity score matching analysis[ J]. World J Surg,2018,42(12) ：4022-4032.[7] Yang D,He L,Tong WH,el al. Randomized controlled trial of un­

cut Roux-en-Y vs Billroth D reconstruction after distal gastrectomy

近似。此外,Roux-en-Y吻合通过广泛的手术视野 和操作角度来确定手术切缘，对角度切口或胃体具 有较小曲率。肠屏障可防止水和电解质的流失以及抗原和微

for gastric cancer： Which technique is better for avoiding biliary reflux and gastritis? [ J ]. World J Gastroenterol, 2017,23 ( 34 ): 6350-6356.[8] Li T,Meng XL. Curative Effect of Digestive Tract Reconstruction

生物进入体内，同时允许宿主和环境之间的分子交 换以及饮食中营养素的吸收〔⑷。但在诸如严重创

After Radical Gastrectomy for Distal Gastric Cancer] J]. J Laparo- endosc Adv Surg Tech A,2018,28( 11 )： 1294-1297.[9] 江爱宗，李荣年,姜艳辉，等.根治性全胃切除与近端胃切除术

伤，手术，化疗和急性重症胰腺炎的许多病理状况

治疗近端进展期胃癌的临床效果比较[J]•实用癌症杂志，

2018,33(10) ： 1627-1630.[10] Van Stiegmann G, Goff JS. An alternative to Roux-en-Y for treat­

ment of bile reflux gastritis[ J]. Surg Gynecol Obslel, 1988,166 (1):69-70.中，肠是阻止腔中微生物和毒素扩散到远处组织和 器官的屏障,且有研究表明，肠道通透性可以反映肠 道黏膜屏障功能问。本研究观察非离断式

Roux-en-Y吻合术对肠道通透性的影响，通过比较发

[11 ] Ma JJ,Zang L, Yang A,et al. A modified uncut Roux-en-Y anasto­

现非离断式Roux-en-Y吻合术相比传统式对肠道通 透性的损伤较小,对保护肠道通透性具有积极意义。 然本研究样本量小，且只通过比较与传统式 Roux-en-Y吻合术的差异，没有与其他重建手术方式 进行比较，需要进一步开展前瞻性和精心设计的对

mosis in totally laparoscopic distal gastrectomy: preliminary results and initial experience [ J]. Surg Endosc, 2017,31 ( 11 ) : 4749-

4755.[12] Park YS, Shin DJ, Son SY, et al. Roux stasis syndrome and gastric

food stasis after laparoscopic distal gastrectomy with uncut roux-en-Y reconstruction in gastric cancer patients: a propensity score

照研究，进一步阐明该手术的肿瘤安全性。综上，腹腔镜根治性全胃切除术重建中非离断

matching analysis[ J]. World J Surg,2018 ,42( 12) ：40224032.[13] Rahman ABMM, Alam T, Alam AHMS,et al. Early outcome of \"

ModiHed Uncut Roux-En-Y\" Technique in Gastric Reconstruction

式Roux-en-Y吻合术较传统式相比具有出血少、恢

复快、RSS发生率低、对肠道通透性影响较小等优 势，是一种安全、有效的重建方式，值得临床推广。参考文献Surgery[ J]. Journal of Bangladesh College of Physicians and Sur­

geons,2018,36 (4) ：139-144.[14] Vancamelbeke M,Vermeire S. The intestinal barrier； a fundamen­

tal role in health and disease [J]. Expert Rev Gastroenterol Hepa- tol,2017,ll(9)：821-834.[15] 冀海斌，陈强谱.腹部外科围手术期肠黏膜屏障损害与全身炎

[1] 左婷婷，郑荣寿,曾红梅，等.中国胃癌流行病学现状[J].中国

肿瘤临床,2017,44(1):52-58.[2] 陈罗飞，马竣峰，樊勇，等.腹腔镜下胃癌根治术的现状与进展症反应综合征[J/CD].中华普通外科学文献(电子版)，

2018,12(4) : 280-283.[J].中国肿瘤,2018,27(2):136-141.(收稿日期=2019-08-26)本文引用格式：陈亮，马建仓•腹腔镜全胃切除术两种消化道重建方式对肠道通透性影响研究[J/CD].中华普外科手术学 杂志(电子版),2020,14(3) ：2-292,