中医外科学重点

1.1周代中医外科成为专科如“食医”“疾医”“疡医”“兽医” 2第一部外科学专着：晋末.刘涓子鬼遗方龚庆宣撰

3华佗乃中医外科学鼻祖,创立麻沸散,进行死骨剔除术,剖腹术等

4最早临床实用百科全书：唐.孙思邈备急千金要方脏器疗法、葱管导尿 5隋.巢元方诸病源候论：地方性疾病,甲状腺肿

6两晋南北朝,葛洪肘后备急方提出海藻治瘿,是世界上最早应用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载；提出用狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤,开创用免疫法治疗狂犬病的先河; 7明清陈司成霉疮秘录我国第一部梅毒专着

2.明清时期外科学术流派影响较大的三大流派：正宗派、全生派、心得派 （1）正宗派：以陈实功外科正宗为代表

外科正宗一书详载病名,各附治法,条理清晰,十分完备,自唐到明的外科治法大多收录,因此后人有“列证最详,论述最精”的评价

特点：①重视整体观念 ②内外兼治,手术与药物相结合 ③丰富了消托补三大原则④重视调理脾胃 ⑤精于外科与手术

2全生派：以王维德外科证治全生集为代表

①以阴阳为辩证论治纲领；②主张以消为贵、以托为畏,反对滥用丹药及刀针；③主张以“阳和通凑、温补气血”的原则治疗阴证;如阳和汤、醒消丸、犀黄丸、小金丹 3心得派：以高锦庭疡科心得集为代表

①用三焦辩证提示了外科病因与发病部位的联系和规律,确立了“审部求因”的诊治规律;A、疡科之证,在上部者,俱属风温风热,风性上行故也；B、疡科之证,在下部者,俱属湿火湿热,湿性下趋故也；C、疡科之证,在中部者,多属气郁火郁,以气火多发于中也； ②将温病学说用于临床治疗中,主张以卫气营血辩证为主 3.疾病命名原则：

1以部位命名：颈痈、背痈、腿痈、乳痈、子痈、对口疽； 2穴位：人中疔、委中毒、环跳疽、膻中疽； 3脏腑：肠痈、肺痈、肝痈；

4病因：破伤风、冻疮、漆疮、水火烫伤； 5症状：翻花疮、浸淫疮、脓疱疮； 6形态：蛇头疔、岩、鼠乳、鹅掌风； 7颜色：丹毒、白驳风、黧黑斑；

8疾病特性：烂疔、流注、面游风、湿疮； 9范围大小：小者为疔,大者为痈,更大者为发； 10传染性：疫疔、梅毒；

11病程长短：千日疮、走马牙疳;

12两种命名方法部位和疾病特征：乳岩、肾岩翻花等;

4.疡：是一切外科疾病的总称,也称为外疡;古代称外科为疡科,称外科医生为疡医; 疮疡：广义是指一切体表浅显外科疾患的总称,狭义是指发于体表的化脓性疾病; 肿疡：指一切体表外科疾病尚未溃破的肿块; 溃疡：指一切外科疾病已溃破的创面;

痈：痈者,壅也;气血被邪毒壅聚,蕴结成痈;痈有外痈、内痈之分;外痈是指生于体表皮肉之间的急性化脓性疾

病,如颈痈、腋痈；内痈是指生于脏腑的化脓性疾病,如肝痈、肠痈等 疽：疽者,阻也;指气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的急性化脓性疾病;分有头疽和无头疽两类;有头疽多发生在

肌肤间,相当于西医的痈；无头疽多发生于骨骼或关节等深部组织,相当于西医的骨髓炎、骨结核、化脓性关节炎

胬肉：是指疮疡溃破后,过度生长而高突于疮面或暴翻于疮口之外的肉芽,影响疮面愈合,可用平胬药物治疗或

剪除;

痰：是指发于皮里膜外、筋肉骨节之间,或软或硬,或按之有囊性感的包块,为有形之物积聚,多属阴证; 毒：凡能导致机体阴阳平衡失调,对机体产生不利影响的致病因素统称为毒; 顺证：“顺”就是正常现象,但并不是指生理功能的正常情况,外科疾病在其发展过程中,按着顺序出现应有的症

状者,称为“顺证”; 逆证：“逆”就是反常的征象,外科疾病在其发展过程中,不依顺序而出现不良症状者,称为“逆证”;

5.局部的气血凝滞,营气不从,经络阻塞,以致脏腑功能失和是外科疾病总的发病机理,而阴阳平衡失调是疾病发生发展的根本原因;

6.中医外科学诊断特点：中医学的辨证体系为基础；辨病与辨证相结合；全身辨证与局部辨证相结合；辨病早

急性发作 慢性发作 发于皮肉 发于筋骨 红活焮赤 紫暗或皮色不变 灼热 不热或微热 高起 平塌下陷 肿胀局限,跟脚收束 肿胀范围不局限,跟脚散漫 软硬适度,溃后渐消 坚硬如铁或柔软如棉 剧烈 不痛、隐痛、酸痛或抽痛 溃后脓液稠厚 稀薄或纯血水 肉芽红活润泽 肉芽苍白或紫暗 初起常伴有形寒发热、口渴,纳呆、大便秘结、初起一般无明显症状,酿脓期常有骨蒸潮热、颧红或面小便短赤,溃后症状逐渐消失 色晄白、神疲、自汗、盗汗等症状,溃后虚象更甚 舌苔脉象 舌红、苔黄、脉有余 舌淡、苔少、脉不足 病程长短 比较短 比较长 预后顺逆 易消、易溃、易敛,预后多顺 难消、难溃、难敛,预后多逆 8.肿是各种致病因素引起的局部经络阻塞、气血凝滞而成 9.在未溃脓时,由红肿色鲜转为暗红而无光泽,由高肿转为平榻下陷,这是毒以走黄或内陷之危象 10.1脓是化脓性疾病常见的病理产物,是因皮肉之间热盛肉腐蒸酿而成,是由气血化生的; 外科疾病的出脓是正气载毒外出的表现

2辨脓的方法有：接触法、透光法、点压法、穿刺法、B超

辨脓的有无：①有脓,肿块坚硬高突,皮肤焮红,按之灼热痛甚,中软应指,有波动感,脉数,伴有发热,血

白细胞计数增高等

②无脓,按之微热,轻痛,肿块仍硬,无应指感,脉不数; 11.癌性溃疡：边缘隆起,外缘呈菜花状或火山口样,坚硬如石,基底不平,有时见有珍珠样结节,内有紫黑色坏死

组织,渗流血水,有恶臭,创周色泽暗红,始终不愈;

12.疼痛是外科疾病中最常见的自觉症状,是由于多种原因导致气血凝滞、阻塞不通引起; 灼痛：痛而有灼热感,病变多在肌肤;如疖、疔疮、丹毒等;

啄痛：痛如鸡啄,并伴有节律性疼痛;病在肌肉,常为阳证疮疡成脓标志; 13.辨病位 上部辨证 中部辨证 下部辨证 发病部位 头面、颈项、上肢 胸、腹、腰、背 臀、腿、胫足 发病原因 风邪易袭,湿热多侵,故病因气郁火郁所致与脏腑功能失调关系密寒湿、湿热多见;多由湿邪所成,或多为风温、风热、风火 切 从寒化,或从热化 发病特点 一般来势迅猛 常于发病前伴有情志不畅的刺激史,起病缓慢,初觉沉重不爽,继则症形或素体性格郁闷,病发于不易察觉之全现,病程缠绵不愈,反复发作 时,一旦发病,情志变化影响症状的轻重与变化 常见症状 发热恶寒,头痛头晕,面红目中部症状比较复杂,由于影响脏腑功患部沉重不爽,二便不利,或肿胀如赤,口干耳鸣,鼻燥咽痛,舌尖能,症状表现轻重不一;概括之主要绵,或红肿流滋,或疮面紫暗、腐肉红,苔薄黄,脉浮数；局部红肿有：呕恶上逆,胸胁胀痛,腹胀痞满,不脱、新肉不生; 宣浮,忽起忽消,根脚收束,肿纳食不化,大便秘结或硬而不爽,腹痛势高突,疼痛剧烈,溃疡则脓肠鸣,小便短赤,舌红,脉弦数; 黄而稠 常见疾病 头面部疖、痈、疔诸疮；皮肤乳房肿物、腋疽、胁疽、背疽、急腹臁疮、脱疽、股肿、子痈、子痰、病如油风、黄水疮等；颈项多症、缠腰火丹以及瘕瘕积聚等; 水疝等; 见痈、有头疽等；上肢多见外伤染毒,如疖、疔等; 证型特点 常见有风热证、风温证、实证、初多气郁、火郁,属实,破溃则虚实夹初起多为阴证,后期以虚证为主,多 发病缓急 病位深浅 皮肤颜色 皮肤温度 肿胀形势 肿胀范围 肿块硬度 疼痛感觉 脓液稀稠 溃疡形色 全身症状 于辨证,先辨病后辨证;

辨病：揭示疾病的本质和发生发展规律,注重整个病程的病理变化特点,注重某个疾病本身不同于其他疾病的“个性”;

辨证：把握疾病现阶段的主要矛盾,注重疾病某个阶段,某个特定环境的症候群; 7. 阴阳辩证的具体内容： 阳 阴 阳证居多 杂,后期正虚为主,其病多及肝胆 兼挟余邪,病变涉及肺脾肾三脏; 14.内治法的三个治疗原则：消、托、补 （1）消法：消法是运用不同的治疗方法和方药,使初起的肿疡得以消散,不使邪毒结聚成脓,是一切肿疡初起的治法总则;此法适用于没有成脓的初期肿疡和非化脓性肿块性疾病以及各种皮肤疾病; （2）托法：托法是用补益气血和透脓的药物扶助正气,脱毒外出,以免毒邪扩散和内陷的治疗法则;此法适用于外疡中期,热毒已腐肉成脓,但一时不易溃破,或机体正气虚弱,无力脱毒外出;分为补托法和透托法：A补托法用于正虚毒盛,不能托毒外达,疮形平榻,跟脚散漫,难溃难腐的虚证,分为益气补托法和温阳托毒法;B透托法用于毒气盛而正气未衰者;

（3）补法：补法是用补养的药物恢复正气,助养新生,促使疮口早日愈合的治疗原则;此法适用于溃疡后期,毒势已去,精神衰疲,元气虚弱,脓水清稀,疮口难敛者;

15.内治法法则：解表、通里、清热、温通、祛痰、理湿、行气、和营、内托、补益、养胃等; 内托法：是用透脓和补益的药物使外科疾病的毒邪移深就浅,早日液化成脓,并使扩撒的证候,趋于局限化;邪盛者不致脓毒旁窜深溃;正虚者不致毒邪深陷,从而达到脓出毒泄,肿痛消退的目的;

临床具体应用时分透托法和补托法两类,其中补托法又分为益气托毒法和温阳托毒法; 方剂举例：透托法：透脓散

益气托毒法：托里消毒饮 温阳托毒法：神功内托散

①透脓散生黄芪、炒穿山甲、川芎、当归、皂角刺 透脓归芎皂芪甲

用法：水煎服 功用：透脓托毒 主治：痈疽诸毒内脓已成,不易外溃者

方解：黄芪生用益气托毒,佐以当归、川芎活血和营,穿山甲、皂角刺消散穿透,直达病所,软坚溃脓,全方共奏

托毒溃脓之功效;

②托里消毒饮人参、黄芪、当归、川芎、芍药、白术、茯苓、白芷、银花、甘草

用法：水煎服 功用：补益气血、托毒消肿 主治：用于疮疡体虚邪盛,脓毒不易外达者

方解：人参、黄芪、茯苓、白术补益气血,当归、芍药、川芎养血活血,气血调理,正气充盛,则利于托里排脓,

银花、甘草清热解毒,白芷止痛排脓;合而用之,既可托毒外出,又可消肿解毒; 注易点：透脓法不宜用之过早,肿疡初起未成脓时勿用;

16.外治法：运用药物、手术、物理方法或配合一定的器械等直接作用于患者体表某部或病变部位而达到治疗

目的一种方法;

外治法分类：药物治疗、手术治疗、其他治疗 17.切开法：

1切开法是运用手术进行脓肿切开的一种治疗方法,以使脓液排出,从而达到疮疡毒随脓泄、肿消痛止、逐渐向愈的

目的;

2适应症：一切外疡,不论阴证、阳证,确已成脓者;

3用法：使用切开法之前,应当辨清脓成的程度,脓的深浅,患部的经络位置等情况,然后决定切开与否;

18.外治法手术切口选择

1以便于引流为原则,选择脓腔最低点或最薄弱处切口 2一般疮面宜循经直切,以免伤血络

3乳房部位以乳头为中心,放射状切开,免伤乳络 4面部脓肿应尽量按皮肤自然纹理切开 5手指脓肿应从侧方切开

6关节区附近的脓肿,切口应该尽量避免越过关节

7若关节处脓肿,一般施行横切口、弧形切口或“S”形切口 8肛旁低位脓肿,应以肛管为中心作放射状切开

第七章 疮疡

一、疔

1.疔亦名疔疮,是一种发病迅速,易于变化而危险性较大的急性化脓性疾病;

2.疔的特点：形小、根深、坚硬如钉、肿痛灼热、病势较剧,反应剧烈,易于走黄颜面部,损伤筋骨手足部 3.选择蛇头疔：生在指头顶端,肿胀形如蛇头切口长度不越过指节为宜

蛇眼疔：生于指甲缘的因其色紫而凸,或溃后胬肉高突,形如蛇眼甲旁挑开引流 蛇腹疔：又叫鱼肚疔,生于指中节前,肿如鱼肚或状如蛇肚

托盘疔:：生于手掌心依掌横纹切开 足底疔：生于足掌中心 4.辨别手指部有无脓可采用透光验脓法 5.辨别有无死骨可用药线或探针检查;

二、痈是气血为毒邪壅滞而不通之意,是一种;

临床特点①发于体表皮肉之间的急性化脓性疾患；②局部红肿热痛；

③发病迅速,易肿、易脓、易溃、易敛或伴有恶寒发热口渴等全身症状； ④一般不会损伤筋骨,也不易造成内陷；

1.颈痈大T：1颈痈俗名“痰毒”相当于西医的颈部急性化脓性淋巴结炎

2病因病机：外感风温、风热；肝胃火毒上攻；内挟痰热；毒邪流窜

3特点：①发生在颈部两侧,多见于儿童,冬春易见；②初起时局部肿胀、灼热、疼痛而皮色不变,肿块

边界清楚；③具有明显的风温外感症状;

4治疗原则：以散风清热、化痰消肿为主

5风热痰毒证：治以散风清热,化痰消肿,方药牛蒡解肌汤或银翘散加减;牛蒡解肌汤组成：牛蒡子,荆

芥,薄荷,连翘,山栀子,丹皮,石斛,元参,夏枯草

2.腋痈：生于腋窝部的急性化脓性疾病;治疗原则：清肝解郁,消肿化毒 3.委中毒：在腘窝后委中穴;治疗原则：清热利湿,和营祛瘀 注：比较颈痈、腋痈、委中毒的治疗原则

三、有头疽：是发生于肌肤间的急性化脓性疾病;相当于西医的痈; 1特点：①初起皮肤上即有粟粒样脓头,焮热红肿疼痛；

②迅速向深部及周围扩散,脓头相继增多,溃后状如莲蓬、蜂窝；

③范围常超过9~12cm,大者可至30cm以上； ④好发于颈后、背部等皮肤厚韧之处； ⑤多见于中老年人； ⑥易出现“陷证” 2临床表现： ①三期A初期：局部红肿结块,肿块上有粟粒样脓头,作痒作痛,向周围扩散后脓头增多,色红,灼热疼痛,时历约

1周；

B脓成：肿块增大,疮面渐渐腐烂,形似蜂窝,直径常超过10cm； C收口期：脓腐渐尽,新肉生长,肉色红活,以后逐渐收口而愈； ②四候即疡科心得集云：“,,,,,,七日成形,二候成脓,三候脱腐,四候生肌;”每候约7~10天; ③全身症状：初起恶寒,发热,头痛,食欲不振,口渴,舌苔多白腻或黄腻,脉多滑数或洪数,化脓时高热口渴,便秘溲赤,溃后逐渐减轻或消失; ④并发症：神昏谵语,气息急促,恶心呕吐,腰痛尿少,尿赤,发斑等多为内陷;若在收口期疮口四周突然鲜红色赤,状如丹毒,系并发丹毒; （3）内治法病案 ①火毒凝结证：

主症：局部红肿高突,灼热疼痛,跟脚收束,脓液稠黄,能迅速化脓脱腐,全身发热,口渴尿赤,苔黄,脉数有力; 治法：清热泻火、和营托毒 方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减组成 ②湿热蕴滞证：

主症局部症状与上同,全身壮热,朝轻暮重,胸闷呕恶,苔白腻或黄腻,脉濡数 治法：清热化湿、和营托毒 方药：仙方活命饮加减组成 ③阴虚火炽证：

主症多见于消渴病患者,肿势平塌,跟脚散漫,皮色紫滞,脓腐难化,脓水稀少或带血水,疼痛剧烈,全身发热,烦躁,口渴多饮,饮食少思,大便燥结,小便短赤,舌质红,苔黄燥,脉细弦数 治法：滋阴生津、清热托毒 方药：竹叶黄芪汤加减组成 ④气虚毒滞证：

主症多见于年迈体虚,气血不足患者;肿势平塌,跟脚散漫,皮色灰暗不泽,化脓迟缓,腐肉难脱,脓液稀少,色带灰绿,闷肿胀痛,易成空腔,高热或身热不扬,小便频数,口渴喜热饮,精神萎靡,面色少华,舌淡质红,苔白或微黄,脉数无力

治法：扶正托毒 方药：八珍汤合仙方活命饮加减

外治法：①初起火毒凝结证,湿热蕴滞证用金黄膏或千锤膏外敷；阴虚火炽证,气虚毒滞证用冲和膏外敷 ②溃脓期,八二丹掺疮口,金黄膏外敷,药线蘸八二丹引流,十字形切开手术 ③收口期,生肌散掺疮口,白玉膏外敷 四、丹毒

丹毒以皮肤突然发红、色如涂丹为特征的一种急性感染性疾病;又名“丹疹”“丹膘”“天火”,西医也称丹毒,又称急性网状淋巴管炎

1丹毒的分类：发于胸腹腰胯部者,称内发丹毒；发于头面者,称抱头火丹；发于小腿、足部者,称流火、腿游风；新生儿多臀部,称赤游火丹

2特点：病起突然,恶寒壮热,局部皮肤忽然变赤,色如丹涂脂染,焮热肿胀,迅速扩大,边界清楚；发无定处,好发于颜面、腿足；数日内可逐渐痊愈,每多复发;

3病因病机：总由血热火毒为患;凡发于头面者,多挟有风热；发于胸腹腰胯部者,多挟有肝脾湿火；发于下肢

者,多挟有湿热；发于新生儿者,多有胎热火毒所致;

4治疗原则：以凉血清热,解毒化瘀为基本原则

5辩证论治：①风热蕴毒证——疏风清热、凉血解毒——普济消毒饮加减

②肝脾湿火证——清肝泻火、凉血利湿——柴胡泻肝汤、龙胆泻肝汤或化斑毒汤加减 ③湿热毒蕴证——凉血清热、利湿解毒——五神汤合萆薢渗湿汤加减 ④胎火蕴毒证——凉血清热解毒——犀角地黄汤合黄连解毒汤加减 注：“丹毒”和“发”相鉴别 发 丹毒 细菌 金葡菌或厌氧菌 β-溶血性链球菌 病位 全身各处皮下、筋膜下、肌间隙; 头面,小腿内皮网状淋巴管 局部症状 皮肤暗红,明显,边界不清肿较明显,鲜红色,较浅,边界清楚,肿胀轻度,边缘稍高于正大于炎症范围 常皮肤,淋巴水肿 疼痛 持续明显或跳痛 烧灼样轻痛,面部剧痛 化脓 常有 无 复发 无 常有 五、走黄和内陷填空 走黄与内陷为疮疡阳证疾患过程中因火毒炽盛,或正气不足,导致邪毒走散,内攻脏腑的危险症候;相当于西医的全身化脓性感染、脓血症、败血症,脓毒败血症;

1走黄：走黄是因为疔疮火毒炽盛,早期失治,毒势未能及时控制,或因挤压等,使毒邪走散入血,内攻脏腑而引起的一种全身性危急疾病;

①特点：疮顶忽然凹陷,色黑无脓,肿势散漫,迅速扩散,伴见寒战、高热、烦躁、神昏谵语等七恶证 ②病因病机：走黄的发生主要在于火毒炽盛

2内陷：内陷是指凡生除疔疮以外的其他疮疡,因正气内虚,火毒炽盛,导致正不胜邪,毒不外泄,反陷入里,客于营血,内传脏腑的一种危急疾病,又称“三陷变局”;因多由有头疽并发,又名疽毒内陷;

①特点多选：疮顶忽然凹陷,或溃疡脓腐未净而忽然干枯无脓,或红活疮面忽而光白板亮,同时伴邪盛热极或正虚邪盛或阴阳两竭的全身症候;根据病变不同阶段的临床表现分为三种A、发生于有头疽一至二候毒盛期称火陷；B、二至三候溃脓期称干陷；C、四候收口期称虚陷;合称“内陷三证”

②病因病机：正气内虚,火毒炽盛,治疗不当导致正不胜邪,毒不外泄,反陷入里,客于营血而成

③预后转归：火陷发生在疾病的初起阶段,邪盛热极,预后较佳；干陷发生在溃脓阶段,正虚邪盛,预后次之；虚陷发生在收口阶段,正虚邪衰,阴阳两竭,预后较差; 六、瘰疬

1.瘰疬是一种发生于颈项部的慢性化脓性疾病;因其结合成串,累累如贯珠状,故名瘰疬;

2.临床特点：多见于儿童或青年,好发于颈部及耳后的一侧或两侧,亦可延及颌下、锁骨上凹、腋部,病程进展缓慢;发病前可有虚劳病史;初起结核如豆,皮色不变,无疼痛,逐渐增大窜生,相互融合成串,成脓时皮色转为暗红,溃后脓水清晰,夹有败絮状物质,此愈彼溃,经久难敛,形成窦道,愈合后形成凹陷性瘢痕; 3.分型：①气滞痰凝证——疏肝理气,化痰散结——逍遥散合二陈汤加减 ②阴虚火旺证——滋阴降火——六味地黄丸合清骨散加减 ③气血两虚证——益气养血——香贝养营汤加减 补充：

治疗阳证疮疡的药膏：太乙膏、千锤膏、金黄膏、玉露膏、大青膏、阳毒内消散、红灵丹； 治疗阴证疮疡的药膏：阳和解凝膏、阴毒内消散、桂麝散、黑退消等； 治疗半阴半阳药膏：冲和膏

第八章 乳房疾病

1.乳房与经脉的关系：乳房与肝经、胃经、肾经及冲任两脉息息相关;男子乳头属肝,乳房属肾；女子乳头属肝,乳房属胃;

2.治法：①疏风解表法——瓜蒌牛蒡汤、银翘散

②疏肝清热法——内疏黄连汤、柴胡清肝散

③扶正托毒法——托里透脓汤、托里消毒散、香贝养荣汤、归脾汤 ④解郁化痰法——开郁散、逍遥蒌贝散、小金丹 ⑤调摄冲任法——二仙汤、右归饮、六味地黄丸 ⑥滋阴化痰法——消疬丸、六味地黄汤、清骨散 3.乳痈：乳痈是发生在乳房的最常见的急性化脓性疾病;发生在哺乳期的称“外吹乳痈”,发生在妊娠期的称“内吹乳痈”,相当于西医的急性化脓性乳腺炎;

（1）临床特点：乳房结块,红肿热痛,溃后脓出稠厚,伴恶寒、发热等全身症状;好发于产后1个月以内的哺乳

期妇女,尤以初产妇为多见;

（2）病因病机：①中医：肝胃蕴热、乳汁郁积、外邪侵袭等因素导致乳络不通,郁久化热,酿成脓痈

②西医：多因产后抵抗力下降,乳头破损,乳汁郁积,细菌沿淋巴管、乳管侵入乳房,继而感染

而成,致病菌多为金色葡萄球菌,其次为白色葡萄球菌和大肠杆菌;

（3）辩证论治

①气滞热壅证初期问答

证候乳房肿胀疼痛,结块或有或无,皮色不变或微红,排乳不畅,伴有恶寒发热,头痛骨楚,胸闷泛恶,食欲不振,

大便秘结,舌质正常或红,苔薄白或薄黄,脉浮数或弦数

内治法疏肝清胃,通乳消肿 方药瓜蒌牛蒡汤加减

外治法乳房按摩外敷金黄散,玉露散,芒硝或鲜菊花叶、鲜蒲公英等捣汁调敷 ②热毒炽盛证成脓期

内治法：清热解毒,托里透脓 方药：瓜蒌牛蒡汤合透脓散加减 外治法：成脓则切开排脓,溃后则药线蘸八二丹引流,外敷金黄膏 ③正虚毒恋证溃后期

内治法：补益气血,托毒生肌 方药：托里消毒散加减 4.粉刺性乳痈

粉刺性乳痈即西医所称的“浆细胞性乳腺炎”,是一种以乳腺导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性非细胞感染性的乳腺化脓性疾病;

（1）特点：①多在非哺乳期或非妊娠期发病,常有乳头凹陷或溢液； ②初起肿块多位于乳晕部

③化脓溃破后夹有粉刺样物质； ④易反复发作,形成瘘管,经久难愈； ⑤全身症状较轻 （2）病因病机：素有乳头凹陷畸形,加之肝经郁热、气血瘀滞

（3）辨证论治：内治法：①肝经蕴热证——疏肝清热、活血消肿——柴胡清肝散加减 ②余毒未清证——扶正托毒——托里消毒散加减 外治法：①肿块初起时用金黄膏外敷;②化脓后切开引流,术后创口用八二丹药捻引流,红油膏

或金黄膏盖贴;③形成瘘管者,可根据情况选用切开法、拖线法、挂线法及垫棉绷敷法等

5.乳痨

乳痨是发生于乳房部的慢性化脓性疾病;因其病变后期常有虚痨表现,故名乳痨;特点：起病缓慢,结核状如梅李,边界不清,日久溃破,脓液清晰夹有败絮状样物,常伴有阴虚内热之证;多见于20—40岁已婚体弱妇女; 6.乳癖

乳癖相当于西医的乳腺增生病,是乳腺组织的既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病; 1特点重点 ①单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块 ②乳痛与肿块和月经周期及情志变化关系密切

③肿块大小不等,形态不一,边界不清,质地不硬,推之活动 ④好发于25~45岁的中青年妇女 ⑤发病率高,占乳房疾病的首位 ⑥有一定的癌变倾向

补充：乳癖的疼痛特点：①胀痛为主,或为刺痛或牵拉痛②疼痛常在月经前加剧,月经后减轻或随情绪波动而变化③乳痛主要以乳房肿块处为甚,常涉及胸胁部或肩背部④可伴有乳头疼痛或瘙痒 （2）辨证论治

内治法大T：①肝郁痰凝证——疏肝解郁、化痰散结——逍遥篓贝散加减 ②冲任失调证——调摄冲任——二仙汤合四物汤加减

外治法：中药局部外敷于乳房肿块处,如用阳和解凝汤掺黑退消或桂麝散盖贴 7.乳疠

乳疠是指男女儿童或中老年男性在乳晕部出现疼痛性结块,相当于西医的乳房异常发育症; 了解①肝气郁结证——疏肝散结——逍遥蒌贝散

②肾气亏虚证——补益肾气——偏肾阳虚右归丸加小金丹,偏肾阴虚左归丸加小金丹8.乳核

乳核是发生在乳房部最常见的良性肿瘤,相当于西医的乳腺纤维腺瘤;

填空其特点是好发于20~25岁的青年妇女,乳中结核,形如丸卵,边界清楚,表面光滑,推之活动; 9.乳衄

乳窍不时溢出少量血液,称为乳衄;其特点是单个或多个乳孔溢出血性液或有乳晕下单发肿块; 分型：①肝火偏旺证；②脾不统血证 10.乳岩

乳岩相当于西医的乳腺癌,是发生在乳房部的恶性肿瘤; 1特点：①乳房肿块,质地坚硬

②凹凸不平、边界不清、推之不移、按之不痛或乳窍溢血 ③晚期溃烂则凸如泛莲或菜花

2辨证论治：①肝郁痰凝证——疏肝解郁、化痰散结——神效瓜蒌散合开郁散加减 ②冲任失调证——调摄冲任、理气散结——二仙汤合开郁散加减 ③正虚毒炽证——调补气血、清热解毒——八珍汤加减 ④气血两亏证——补益气血、养心安神——香贝养荣汤加减 ⑤脾胃虚弱证——健脾和胃——参苓白术散加减 常见乳房肿块鉴别表 病名 乳腺纤维腺瘤乳核 乳腺增生病乳癖 乳腺大导管内乳头状瘤乳衄 好发特点 20—30岁 30—45岁 40—45岁 肿块特点 大多为单个,也可有多常为多个,双侧乳房散在分多在乳晕部,单个绿豆大个,圆形或卵圆形,边缘布,形状多样,片状结节或小,圆形肿块,边缘清楚,清楚,表面光滑,质地坚条索状,边缘清或不清,质质地软或中等 实,生长比较缓慢 地软或韧或有囊性感 疼痛 无 明显胀痛或刺痛,多与月经少数可有压痛 周期及情绪变化有关 与皮肤及无粘连 无粘连 无粘连 周围组织粘连情况 活动度 用手推动时有滑脱感 活动 可活动 乳头及分泌物情况 淋巴结肿大 乳头正常；无分泌物 乳头正常；常为挤压后双侧乳房多孔有分泌物溢出,多为乳汁样或浆液样 无 乳头正常；常有血性分泌物溢出,多为单孔 无 乳腺癌乳岩 40—60岁 多为单个,形状不规则,边缘不清楚,质地硬或不均匀,生长速度较快 初期无疼痛,中晚期可出现 可有粘连,皮肤呈酒窝征或橘皮样变 早期活动度可,中期及晚期无法推动 乳头可回缩或被牵拉；可有分泌物溢出,血性或水样,多为单孔 同侧腋窝淋巴结肿大,质硬,活动度差 无 第九章 瘿 1.经络归属多选：颈前部位与任、督、肝、肾经络有关; 2.气瘿：即甲状腺肿

①气瘿是甲状腺肿大性疾病,相当于西医的单纯性甲状腺肿及部分地方性甲状腺肿;

②填空其特征是颈部漫肿,皮色不变,肿块柔软无痛,可随喜怒而消长;常发生于青春期或青春期以后的女性; ③气瘿的治疗原则：疏肝解郁,健脾益气,补肾调摄冲任 ④辩证论治病案： A肝郁脾虚证

证候颈部弥漫性肿大；伴四肢困乏,善太息,气短,纳呆体瘦,面色晄白；舌苔薄,脉弱无力; 治法疏肝解郁、健脾益气 方药四海舒郁丸加减 B肝郁肾虚证

证候颈部肿块皮宽质软；伴有神情呆滞,倦怠畏寒,行动迟缓,肢冷,性欲下降；舌淡,脉沉细; 治法疏肝补肾、调摄冲任 方药四海舒郁丸合右归饮加减 3.肉瘿：即甲状腺瘤、囊肿

1肉瘿相当于西医的甲状腺腺瘤或囊肿,属甲状腺的良性肿瘤;

2临床表现：主要症状①颈前部肿块,偶尔发现,生长缓慢,一般无明显全身症状②巨大肉瘿可出现压迫症状 ③

肿物突然增大,并出现局部疼痛,是因为腺瘤内出血所造成的④部分患者合并甲亢

体征：①查体可见肿块表面光滑,边界清楚,可随吞咽动作上下移动②辅助检查：同位素I131扫描多显示

温结节,囊肿多为凉结节,伴甲亢者多为热结节,B超检查提示有液性暗区或者实质性肿块

（3）治疗原则：多采用内治;以理气、化痰、散结为主; （4）辩证论治病案： ①气滞痰凝证

证候颈前一侧或两侧肿块圆形或卵圆形,不红、不热、不痛,随吞咽动作上下移动；一般无明显全身症状,肿块过大可有呼吸不畅或吞咽不利；苔薄腻,脉弦滑;

治法理气解郁、化痰软坚 方药逍遥散合海藻玉壶汤加减 ②气阴两虚证

证候颈前肿块柔韧,随吞咽动作上下移动；常伴急躁易怒,怕热,易出汗,心悸,失眠多梦,消谷善饥,形体消瘦,月经不调,手部震颤；舌红苔薄,脉弦;

治法益气养阴,软坚散结 方药生脉散合海藻玉壶汤加减 4.瘿痈：即甲状腺炎

1特点：结喉两侧结块,肿胀,灼热,疼痛,发病急骤;

2临床表现：①起病前多有感冒、咽痛等病史②肿块迅速增大焮红,疼痛可波及耳后枕部,常伴发热、畏寒③可触及波动感

3治疗原则：以疏风清热、化痰散结为主;

4辨证论治：①风热痰凝证——疏风清热,化痰消痈——牛蒡解肌汤加减

②气滞痰凝证——清肝理气,化痰散结——柴胡清肝汤加丹参、莪术、赤芍等; 5.石瘿：即甲状腺癌

1特点：结喉一侧或双侧肿块,坚硬如石,高低不平,推之不移; 2好发于30—45岁青壮年,女性发病较多; 3治疗原则：早期确诊,及早手术; 4辨证论治：

①痰瘀内结证—解郁化痰,活血消坚—海藻玉壶汤加三棱、莪术、白花蛇舌草、山慈菇、蛇六谷、石见穿等 ②瘀热伤阴证——和营养阴,活血通络——通窍活血汤合养阴清肺汤加减

第十章 瘤、岩

1.瘤：凡瘀血、痰浊、浊气停留于人体组织之中所形成的赘生物均称为瘤; 岩：是发生于体表的恶性肿瘤的统称;

2.血瘤：因体表血络扩张、纵横丛集而形成的一种良性体表肿瘤; 肉瘤：发生于皮下脂肪组织的良性肿瘤;

筋瘤：筋瘤是体表静脉曲张交替而形成的团块状的病变;相当于西医的下肢静脉曲张,其临床特点为筋脉色紫,

盘曲突起如蚯蚓状团块

3.失荣

失荣是发于颈部的岩,因其晚期伴面容憔悴,形体消瘦,状如失去活力的树木,枝枯皮焦,故名失荣;相当于西医的颈部原发性恶性肿瘤和颈部淋巴结转移癌;

（1）临床特点为颈部肿块坚硬如石,推之不移,皮色不变,身体逐渐消瘦;

（2）病因病机：多因气郁生痰,与脏毒互结所致①肝郁痰凝②痰毒凝结③气虚痰凝④气血两亏 （3）辨证论治：①肝郁痰凝证——疏肝解郁,化痰散结——开郁散加减 ②痰毒凝结证——祛寒温阳,化痰散结——阳和汤加减

③气虚痰凝证——益气养荣,化痰散结——补中益气汤合海藻玉壶汤 ④气血两亏证——调补气血——香贝养荣汤加减

第十一章 皮肤疾病及性传播疾病

1.皮肤病病因病机：1病因：外因有风、湿、热、虫、毒；内因主要为七情内伤、饮食劳倦和肝肾亏损2病机：

因气血不和,脏腑失调,邪毒结聚而致生风、生湿、化燥、致虚、致淤、化热、伤阴等; 2.自觉症状：最常见瘙痒,其次疼痛,尚有灼热、麻木、蚁走感; 主要的他觉症状： 1原发性皮损

原发性皮损是皮肤病在其病变过程中直接发生及初次出现的皮疹,有斑疹、丘疹、风团、疱疹、脓疱等; ①斑疹：为局限性皮肤有明显的颜色变化,不隆起,也不凹陷,面积大而成片者称为斑片,分为红斑、色素沉着斑、

色素减退斑;

②丘疹：为高出皮面的实性丘形小粒,直径一般小于,多为风热、血热所致,其数目不一,有散在分布的,亦有相

互融合而成扁平隆起的片状损害称为斑块,一般直径大于2cm,介于斑疹和丘疹之间,稍有隆起的皮损称为斑丘疹；丘疹顶部有较小水疱或脓疱时称为丘疱疹;

③疱疹：为内有腔隙,含有液体,高出皮面的损害,疱疹常发于红斑之上,多属湿热和热毒所致 ④风团：为皮肤上局限性隆起,常突然发生,迅速消退,不留任何痕迹,发作时伴有剧痒;

⑤结节：为大小不一,境界清楚的实质性损害,质较硬,深在皮下或高出皮面,多由气血凝滞所致； ⑥脓疱：疱内含有脓液,其色浑浊或为黄色,周围常有红晕,疱破后形成糜烂,溢出脓液,结脓痂； （2）继发性皮损

继发性皮损是原发性皮损经过搔抓、感染、治疗处理和在损害修复过程中演变而来;有鳞屑、糜烂、溃疡、痂、抓痕、皴裂、苔藓样变、疤痕、色素沉着、皮肤萎缩;

①鳞屑：为表皮角质层的脱落,大小、厚薄不一,小的呈糠秕状,大的为直径数厘米或更大的片状；

②糜烂：为局限性的表皮缺损,系由疱疹、脓疱的破裂,痂皮的脱落等露出的红色湿润面,多属湿热为患; ③溃疡：为皮肤或黏膜深层真皮或皮下组织的局限性缺损

④痂：皮肤损害处的渗液、滋水、渗血或脓液与脱落组织及药物等混合干燥后即形成痂

⑤抓痕：由搔抓将表皮抓破、擦伤而形成的线状损害,表面形成血痂,皮肤瘙痒,多有风盛或内热所致 ⑥皴裂：为皮肤上的线性裂口,多由血虚风燥所致

⑦苔藓样变：为皮肤增厚、粗糙、皮纹加宽、增深、干燥、局限性边界清楚的大片或小片损害,常为一些慢性

瘙痒性皮肤病的主要表现,多由血虚风燥、肌肤失养所致;

⑧色素沉着：为皮肤中色素增加所致,多呈褐色、暗褐色或黑褐色;

3. 辨皮肤病的性质：急性皮肤病与肺、脾、心关系密切,慢性与肝肾相关;

4.内治法：祛风法、清热法、祛湿法、润燥法、活血法、温通法、软坚法、补肾法 5.外用药物使用原则

①根据病情阶段用药②注意控制感染③用药宜先温和后强烈④用药浓度宜先低后浓⑤随时注意药敏反应； ⑥外涂软膏在第二次涂药时需用棉花蘸上各种植物油或石蜡油轻轻揩去上一次所涂的药膏,然后再涂药膏,切不可用汽油或肥皂、热水擦洗; 一、蛇串疮

蛇串疮是一种皮肤上出现成簇水泡,呈身体单侧带状分布,痛如火燎的急性疱疹性皮肤病;相当于西医上的带状疱疹;

1特点：①皮肤上出现红斑、水疱或丘疱疹,累累如串珠,排列呈带状,沿一侧周围神经分布区出现,局部刺痛或

伴有臖核肿大； ②愈合后很少复发

③好发于春秋季节,好发于成人体质虚弱者,老人尤其严重,好发于胸胁部 （2）病因病机：肝经郁热；脾虚湿蕴；气滞血瘀

（3）鉴别要点：成簇水疱,沿周围神经分布,排列成带状,单侧发生,伴有神经痛等特点,即可诊断; 4皮疹分布：多发于身体一侧,常单侧性沿皮神经分布,一般不超过正中线; 5内治法案例： ①肝经郁热证

证候皮损鲜红,灼热刺痛,疱壁紧张；口苦咽干,心烦易怒,大便干燥或小便黄；舌质红,苔薄黄或黄厚,脉弦滑数; 治法清肝泻火、解毒止痛 方药龙胆泻肝汤加减 ②脾虚湿蕴证

证候皮损色淡,疼痛不显,疱壁松弛；口不渴,食少腹胀,大便时溏；舌淡或正常,苔白或白腻,脉沉缓或滑; 治法健脾利湿、解毒止痛 方药除湿胃苓汤 ③气滞血瘀证

证候皮疹减轻或消退后局部疼痛不止,放射到附近部位,痛不可忍,坐卧不安,重者可持续数月或更长时间；舌黯,苔白,脉弦细; 治法理气活血、通络止痛 方药柴胡疏肝散合桃红四物汤加减 外治法：① 初起二味拔毒散调浓茶水外涂,或外敷玉露膏 ②水疱破后,黄连膏、四黄膏或青黛膏外敷

若水疱不破或水疱较大者,可用三棱针或消毒针刺破,吸尽疱液或使疱液流出,以减轻胀痛不适感; 西医治疗：①抗病毒治疗,阿昔洛韦

②糖皮质激素,早期使用可减轻疼痛,如泼尼松 ③止痛药物,布洛芬,也可选择阿司匹林 二、疣

疣是一种发生于皮肤浅表的良性赘生物;因其皮损形态及发病部位不同而名称各异, 发于手背、手指、头皮等者——千日疣、疣目、枯筋箭或瘊子； 发于颜面、手背、前臂等处者——扁瘊； 发于胸背部有脐窝的赘疣——鼠乳； 发于足跖部者——跖疣；

发于颈周围及眼睑部位,呈细软丝状突起者——丝状疣或线瘊； 中西医病名对应：临床特点P301

疣目——寻常疣 扁瘊——扁平疣 鼠乳——传染性软疣 跖疣——掌跖疣 丝状疣——丝状疣 三、癣

癣是发生在表皮毛发指趾甲的浅部真菌性皮肤病;癣都具有传染性、长期性和广泛性的特征; 中西医病名对应：

白秃疮——白癣 肥疮——黄癣 鹅掌风——手癣 脚湿气——脚癣分为水泡型、糜烂型、脱屑型 圆癣——体癣 紫白癜风——花斑癣,俗称汗斑 四、湿疮

湿疮是一种过敏性炎症性皮肤病;特点：皮损对称分布,多形损害,剧烈瘙痒,有湿润倾向,反复发作,易成慢性等

1根据病程可分为急性、亚急性、慢性三类

急性湿疮相当于西医的急性湿疹；亚急性湿疮相当于西医的亚急性湿疹；慢性湿疮相当于西医的慢性湿疹； 2①根据皮损形态不同而名称各异

浸淫全身,滋水较多者——浸淫疮 以丘疹为主者——血风疮或栗疮

②根据发病部位不同而名称各异

耳部—旋耳疮 手足部—呙疮 阴囊—肾囊风 脐部—脐疮 肘膝弯曲部—四弯风 乳头—乳头风

3病因病机：由于禀赋不耐,饮食失节或过食辛辣刺激荤腥动风之物,脾胃受损,失其健运,湿热内生,又兼外受风邪,内外两邪相搏,风湿热邪浸淫肌肤所致;本病的发生与心肺肝脾四经有关; 4急性湿疮与接触性皮炎相鉴别 急性湿疮 接触性皮炎 病因 常不明确 常有明显病因 部位 不固定,常对称发生 常见于接触部位 皮疹 多形性,丘疹、水泡等边界弥漫不清 较单一,有水肿、水疱,境界清楚 接触史 不明确 有 主症 瘙痒剧烈 痒或灼热感 转归 常有复发倾向 去除病因则较快痊愈,不再接触则不复发 5内治法： ①湿热蕴肤证——清热利湿止痒——龙胆泻肝汤合萆薢渗湿汤加减

②湿热浸淫证——清热利湿、解毒止痒——龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减

③脾虚湿蕴证——健脾利湿止痒——除湿胃苓汤或参苓白术散加紫荆皮、地肤子、白鲜皮 ④血虚风燥证——养血润肤、祛风止痒——当归饮子或四物清风饮加丹参、鸡血藤、乌梢蛇

外治法：①急性湿疮——初起时宜清热安抚,避免刺激,用清热止痒的中药煎汤温洗；若 水疱溃破糜烂,渗出明

显时；外治宜收敛、消炎,促进表皮恢复；后期滋水减少时外治宜保护皮损,避免刺激,促进角质新生,可选用黄连膏、青黛膏外擦;

②亚急性湿疮——外置原则消炎、止痒、燥湿、收敛,选用三黄洗剂等

③慢性湿疮——止痒,抑制表皮细胞增生,促进真皮炎症浸润吸收为主,可选用各种软膏剂、乳剂 五、药毒

药毒是指通过口服、注射或皮肤黏膜直接用药等途径进入人体内所引起的皮肤黏膜的急性炎症反应;亦称药疹;相当于西医的药物性皮炎;特点：发病前有用药史,并有一定的潜伏期,皮损形态多样,可泛发或仅局限于局部; 1病因病机：总由禀赋不耐、邪毒内侵所致;

2诊断：①发病前有用药史；②有一定的潜伏期；③发病突然,自觉灼热瘙痒；④皮损分布为全身性、对称性 3临床常见类型：荨麻疹样型,麻疹样或猩红热样型,多形红斑样型,固定红斑型,湿疹皮炎样型,剥脱性皮炎型,大疱性表皮松解型

4治疗：首先停用一切可疑药物;以清热利湿解毒为主;

内治法：①湿毒蕴肤证——清热利湿,解毒止痒——萆薢渗湿汤加减 ②热毒入营证——请营解毒凉血——清营汤加减

③气阴两虚证——益气养阴清热——增液汤合益胃汤加减 六、瘾疹

瘾疹是一种以皮肤出现红色或苍白色风团,时隐时现为特征的瘙痒性、过敏性疾病;相当与西医的荨麻疹; 1特点：风团突然发生,发无定处,瘙痒剧烈,迅速消退,不留任何痕迹; 2内治法：

①风寒束表证——疏风散寒止痒——麻黄桂枝各半汤加减 ②风热犯表证——疏风清热止痒——消风散加减

③肠胃湿热证——疏风解表,通腑泄热——防风通圣散合茵陈蒿汤加减 ④气血两虚证——调补气血,熄风潜阳——八珍汤加减 ⑤冲任不调证——调摄冲任——四物汤合二仙汤加减

七、猫眼疮——多形性红斑①皮损红斑、丘疹、水疱、大疱、紫癜、风团等②靶型或虹膜状红斑：红斑略凹陷,其颜色较深,有时为一水疱、紫癜或坏死区,边缘为一轻度水肿环,周围绕以鲜红色晕 八、白疕

白疕是一种以红斑、丘疹、鳞屑损害为主要表现的慢性的易反复发作的皮肤病,相当于西医的银屑病

（1）特点：红斑基础上覆盖多层银白色鳞屑,刮去鳞屑有点状出血点即点状出血现象,病程长,易于复发;男性

多于女性,城市高于农村,北方高于南方,呈冬重夏轻趋势,可有家族史；

（2）病因病机：总由营血亏损,化燥生风,肌肤失于濡养所致 （3）临床表现：

①寻常型分三期：A进行期：新皮疹不断出现、扩大,颜色鲜红,鳞屑增多,正常皮肤在损伤后均可引起皮损的

发生,这种现象称同形反应;一般在受伤的3~18天发生皮损；

B 静止期：病情保持静止阶段,基本无新皮疹出现,旧疹也不见消退；

C消退期：皮损缩小,逐渐消失,也有从中心开始消退者,遗留性暂时性色素减退或色素沉着斑;

②四型：A寻常型临床表现;皮损现红斑、鳞屑、露滴样出血a:薄膜现象,轻轻刮去表面鳞屑则渐露出一层淡红

发亮的半透明薄膜；b同形反应；c刮去薄膜有小出血点,为点状出血现象；d;束状发；e;甲板上点状凹陷,状似顶针箍

B特殊型：关节型；红皮病型；脓疮型 （4）辩证论治：

①血热内蕴证——凉血清热——犀角地黄汤加减

②血虚风燥证——养血滋阴、润肤熄风——当归饮子加减 ③气血瘀滞证——活血化瘀,解毒通络——桃红四物汤加减 ④湿毒蕴积证——清利湿热,解毒通络——萆薢渗湿汤加减 ⑤火毒炽盛证——清热泻火,凉血解毒——清瘟败毒饮 九、红蝴蝶疮——红斑狼疮,多见15-40女性 十、淋病

特点：尿道刺痛、尿道口排出脓性分泌物为主症; 潜伏期一般为3—5天; 内治：①湿热毒蕴证急性淋病——清热利湿,解毒化浊——龙胆泻肝汤加减 ②阴虚毒恋证慢性淋病——滋阴降火,利湿祛浊——知柏地黄丸加减 十一、梅毒

临床表现：1一期梅毒：主要表现为疳疮硬下疳,局部淋巴结肿大;疳疮不经治疗可自然消失,而淋巴结肿大持

续较久;

2二期梅毒：主要表现为杨梅疮;全身淋巴结肿大,继而出现皮肤黏膜损害特点是分布广泛、对称,自

觉症状轻微,破坏性小,传染性强;主要表现为皮损、扁平湿疣、梅毒性白斑、梅毒性脱发、黏膜损害、骨损害、眼梅毒、神经梅毒等;

3三期梅毒：主要表现为杨梅结毒;特点为病程长,易复发,除皮肤黏膜损害外,常侵犯多个脏器;①三

期皮肤梅毒损害：多为局限性、孤立性、浸润性斑块或结节,发展缓慢,破坏性大,预后留有疤痕;常见者有结节性梅毒疹,树胶样肿,近关节结节;②三期黏膜梅毒③三期骨梅毒④三期眼梅毒⑤三期心血管梅毒⑥三期神经梅毒等

4潜伏梅毒隐性梅毒 5胎传梅毒先天梅毒

第十二章 肛管直肠疾病

1.齿状线：肛管与直肠下端连接处呈锯齿状,称为齿状线; 部位 齿状线以上 齿状线以下 组织 黏膜 皮肤 动脉供应 直肠上、下动脉 肛管动脉 静脉回流 直肠上静脉丛回流到门静脉, 直肠下静脉丛回流到下腔静脉 神经支配 自主神经支配,无痛觉 阴部内神经支配,痛觉敏感 淋巴回流 腹主动脉周围或髂内淋巴结 腹股沟淋巴结或髂外淋巴结 2.外括约肌：由三个环形肌束组成,即皮下环、浅环、深环; 3.肛管直肠环：由联合纵肌、内括约肌、肛提肌的耻骨直肠肌和外括约肌的浅环、深环构成; 4.肛门直肠旁的5个外科间隙：2个骨盆直肠间隙、1个直肠后间隙、2个坐骨直肠间隙; 5.检查体位：侧卧位、膝胸位、截石位、蹲位、倒置位、弯腰扶椅位、骑俯位 6.病因：风、湿、热、燥、气虚、血虚 7.辩证辨病多选 （1） 便血：内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌 （2） 肿痛：肛旁脓肿、内痔嵌顿、外痔水肿、血栓外痔 （3） 脱垂：二三期内痔、息肉痔、直肠脱垂 （4） 流脓：肛痈、肛漏 （5） 便秘：痔、肛裂、肛痈 （6） 分泌物：内痔脱出、直肠脱垂、肛瘘

8.治疗方法：内治法：清热凉血、清热利湿、清热解毒、养血补血、清热通腑、活血化瘀、生津润燥、补中益气; 外治法：熏洗法、敷药法、塞药法 一、 痔

痔是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的直肠静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软的静脉团,根据发病部位的不同又分为内痔、外痔、混合痔 1、内痔

1发生于肛管齿线以上,直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大、曲张所形成的柔软静脉团块,称为内痔;

2好发于截石位的3、7、11点处;其临床特点为便血、痔核脱出、肛门不适感肛周潮湿、瘙痒,疼痛,便秘 3病因病机：本病的发生多与风、湿、瘀及气虚有关,加之脏腑本虚,风燥湿热下注,瘀阻魄门,瘀血浊气结滞不

散,筋脉横解,导致脏腑功能失调而成痔;

4内痔临床分期：

Ⅰ度内痔：便时带血、滴血或喷射状出血,无内痔脱出,便后出血可自行停止； Ⅱ度内痔：便时带血、滴血或喷射状出血,伴内痔脱出,便后可自行回纳；

Ⅲ度内痔：便时带血、滴血,伴内痔脱出,或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出,须用手回纳； Ⅳ度内痔：内痔脱出不能回纳,内痔可伴发绞窄、嵌顿; （5）内治法： ① 风伤肠络证——祛风润燥,清热凉血——凉血地黄汤、槐花散加

减 ② 湿热下注证——清热利湿止血——脏连丸加减 ③ 气滞血瘀证——活血化瘀,理气止痛——活血散瘀汤加减或止痛

如神汤加减 ④ 脾虚气陷证——健脾益气,养血摄血——补中益气汤加减;血虚

者合四物汤; 2、 外痔

外痔是指发生于肛管齿线之下,由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉破裂或反复发生炎症纤维增生而成的疾病; 1其临床特点是自觉肛门坠胀、疼痛、有异物感; 2分型及特点：

①炎性外痔：多见肛缘皮肤破损、感染,呈红肿或破溃成脓,疼痛明显;

②血栓性外痔：好发于肛缘外截石位3、9点,以中年男性发病居多,肛缘皮下突发青紫色团块,局部皮肤水肿,

肿块初起尚软,疼痛剧烈,逐渐变硬,活动性好,可移动,分界清稀,触痛明显;

③静脉曲张性外痔：排便时后久蹲后肛缘皮下有柔软青紫色团块隆起,可伴有坠胀感,团块物按压后可消失;

④结缔组织性外痔：肛门边缘处赘生皮瓣,逐渐增大,质地柔软,一般无疼痛,不出血,仅觉肛门有异物感,

偶有染毒而肿胀时才觉疼痛,肿胀消失后皮瓣依然存在;

3内治法：①气滞血瘀证——理气化瘀——活血散瘀汤加减 ②湿热下注证——清热利湿——萆薢渗湿汤加减

③脾虚气陷证——益气健脾,补气升提——补中益气汤加减 3、 混合痔

混合痔是指内外痔静脉丛曲张,相互沟通吻合,使内痔部分和外痔部分形成一整体者;

1多发生于肛门截石位3、7、11点位处,以11点处更为多见;兼有内痔、外痔的双重表现; 2临床表现：在肛管内齿线上、下同一方位出现肿物,无明显分界;

3治疗方法：①外痔剥离内痔结扎术②痔上黏膜环切术③冷冻疗法④激光疗法⑤扩肛疗法⑥痔吻合器环切法⑦降温疗法⑧红外线凝结疗法; 二、肛痈

肛痈是指肛门腺感染、化脓蔓延至肛管直肠形成的脓肿,相当于西医肛周脓肿; 1特点：多见于20—40岁青壮年,多数发病急剧,疼痛剧烈,伴有高热; 2临床表现：

①肛门旁皮下脓肿：脓肿一般较小,全身症状不明显,局部疼痛较重,多呈持续性或搏动性疼痛,肛旁有明显红肿、硬结、触痛;

②坐骨直肠间隙脓肿：脓肿范围广而深,初期仅觉肛门部不适或微痛、酸胀感;全身症状明显,触诊局部有硬结和明显压痛;

③骨盆直肠间隙脓肿：全身感染症状甚重,而肛门局部症状则不明显,常有会阴部的沉重下坠感,里急后重感,排便时加重,下腹部疼痛; ④直肠后间隙脓肿：排便不适是较早出现的症状;初期直肠内有明显坠胀感,肛门会阴部下坠及钝性疼痛并可放射至下肢,病变继续发展则全身症状加重,在尾骨与肛门之间有明显深压痛;

⑤直肠黏膜下脓肿：初期常有直肠部沉重或饱满感,排便或步行时疼痛明显,一般全身症状明显,而肛门局部无明显症状; 3内治法：

①火毒蕴结证——清热解毒——仙方活命饮或黄连解毒汤加减 ②热毒炽盛证——清热解毒透脓——透脓散加减

③阴虚毒恋证——养阴清热,祛湿解毒——青蒿鳖甲汤合三妙丸加减 4手术疗法：

①脓肿一次切开法：适用于浅部脓肿 ②一次切开挂线法：适用于高位脓肿

③分次手术：适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿患者 三、肛漏

肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管,也成肛瘘;

1肛漏一般由原发性内口、瘘管、继发性外口三部分组成;其特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状,并可触及或探及瘘管通到直肠;

补充：肛痈和肛瘘的关系：西医认为肛瘘和肛痈分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段,急性期为肛痈,慢性期为肛瘘,肛痈手术治疗后,如能找到原发性感染的肛隐窝,应尽可能切除防止肛瘘的形成,肛瘘多是肛痈的后遗症

2疾病分类：①低位单纯性肛漏；②低位复杂性肛漏；③高位单纯性肛漏；④高位复杂性肛漏 3手术成败的关键在于正确地找到内口,并将内口切开或切除; 四、肛裂

1.肛裂是指肛门部位的撕裂伤,是一种以肛管皮肤全层纵行裂开,并形成感染性溃疡的慢性疾病; 2.特点：肛门周期性疼痛、出血、便秘; 3.临床表现：

（1）主要症状:①疼痛：呈周期性,排便时疼痛加剧,呈阵发性刀割样疼痛或灼痛,便后数分钟到十余分钟内疼痛减轻或消失,称为疼痛间歇期；随后又因括约肌持续性痉挛而剧烈疼痛,往往持续数小时才能逐渐缓解; ②出血；③便秘

2体征：①裂口；②肛管病理性改变：早期无明显改变,病程长久在疮面周围、肛管及齿状线形成“缸口”状增厚、栉膜带增厚、结缔组织性外痔增大、肛乳头肥大、皮下瘘和肛隐窝炎等六种病理变化;

3分期：①早期肛裂：在肛管皮肤上有一个小的梭形溃疡,创面较浅,色鲜红,边缘整齐而有弹性,无瘢痕、硬结

形成,病程较短,容易治愈;

②陈旧性肛裂：有肛裂多次反复发作病史,早期肛裂未经及时、适当的治疗,溃疡色淡白,底深,创缘不规则,呈“缸口”状增厚、底部形成平整较硬的灰白色组织栉膜带,弹性差,较难愈合;

4肛裂的治疗总则：通畅大便,保护溃疡创面,防止感染 五、脱肛

脱肛是直肠黏膜、肛管,直肠全层和部分乙状结肠向下移位,脱出肛门外的一种疾病;相当于西医的肛管直肠脱垂; 1临床表现：脱出、黏液血便、坠胀和疼痛、潮湿和瘙痒、嵌顿; 2三度分类法：

Ⅰ度脱垂；为直肠黏膜脱出,脱出物淡红色,长约3-5cm,触质柔软,无弹性,不易出血,便后可自然回复；

Ⅱ度脱垂；为直肠全层脱出,长5-10cm,呈圆锥形,淡红色,表面为环形而有层次的黏膜皱襞,触之较厚,有弹性,

肛门松弛,便后有时需用手复位；

Ⅲ度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出,长达10cm以上,呈圆柱形,紫红色,触之很厚,肛门松弛无力; 六、息肉痔

息肉痔是指直肠黏膜上的赘生物,是一种常见的直肠良性肿瘤; 1临床特点：肿物蒂小质嫩,其色鲜红,便后出血;

2临床表现：因息肉大小及位置高低不同,临床表现有差异,位置较高的小息肉一般无症状; ①便血；②脱出；③坠胀；④排便习惯改变;

3鉴别：内痔多位于齿线上左中、右前、右后三处,基底较宽无蒂,质软,出血量多,色红,多见于成年人; 七、锁肛痔

锁肛痔是发生在肛管直肠部位的恶性肿瘤,因病至后期肛门狭窄,排便困难,犹如锁住肛门一样,故称为锁肛痔;相当于西医的肛管直肠癌;

1临床表现：①便血；②排便习惯改变；③大便变形；④转移征象

2直肠指诊是诊断直肠癌的最重要的方法之一;80％的直肠癌位于手指可触及的部位,手指可触及肠壁上硬结性肿块或溃疡,推之不移,肠腔上常有狭窄,指套上染有血、脓和黏液,有特殊的臭味;

第十三章 泌尿男性疾病

1.子痈

子痈是睾丸及附睾的感染性疾病;相当与西医的急慢性睾丸炎、附睾炎;

1分为急性子痈急性发病,睾丸或附睾红肿热痛,甚至化脓有波动感,可放射至腹股沟、直肠及下腹部,并伴有全

身热症表现,脓出毒泄而愈和慢性子痈仅表现为睾丸或附睾的硬结,微痛或微胀、下坠,轻度触痛放射下腹及同侧大腿根部等,可有急性子痈病史 2内治法：

①湿热下注证——清热利湿,解毒消肿——枸橘汤或龙胆泻肝汤加减 ②瘟毒下注证——清热解毒——普济消毒饮合金铃子散加减 ③气滞痰凝证——疏肝理气,化痰散结——橘核丸加减 2.囊痈

囊痈是发于睾丸以外阴囊部位的急性化脓性疾病;相当于西医的阴囊脓肿、阴囊蜂窝织炎; ⑴特点：阴囊红肿疼痛,寒热交作,既则皮紧光亮,形如瓢状,痛剧;

⑵辨证论治：湿热下注证——清热利湿,解毒消肿——龙胆泻肝汤或泻热汤加减

3.尿石症

尿石症包括肾、输尿管、膀胱和尿道结石,是泌尿外科常见疾病之一;属中医“石淋”范畴; ⑴临床特点：疼痛、血尿为主

⑵病因病机：本病多由肾虚和下焦湿热引起,病位在肾、膀胱和溺窍,肾虚为本,湿热为标; ⑶临床表现：

①上尿路结石：上尿路结石包括肾和输尿管结石;

A典型的临床症状是突然发作的肾或输尿管绞痛和血尿; B检查时肾区有叩击痛或压痛,常伴有肾积水或感染; C活动后镜下血尿;

D结石合并感染时可有尿急、尿频、尿痛;伴发急性肾盂肾炎或肾积脓时可有发热、畏寒、寒战等全身症状; E双侧上尿路结石或孤肾伴输尿管结石引起完全梗阻时,可导致无尿; ②膀胱结石：

A膀胱结石的典型症状为排尿中断,并引起疼痛,放射至阴茎头和远端尿道; B经变换体位又可顺利排尿; C尿急、尿频、尿痛和终末血尿

③尿道结石：主要表现为排尿困难、排尿费力,呈点滴状,或出现尿流中断及急性尿潴留; （4）辨证论治：

①湿热蕴结证——清热利湿,通淋排石——三金排石汤加减

②气血瘀滞证——理气活血,通淋排石——金铃子散合石韦散加减 ③肾气不足证——补肾益气,通淋排石——济生肾气丸加减 4.精浊

精浊是尿道口常有精液溢出的生殖系炎症性疾病;相当于西医的前列腺炎;

1特点：尿急、尿频、尿痛,尿道口常有精液溢出,并伴有会阴部、腰骶部、耻骨上区等隐痛不适等; 2病因病机：

①慢性者多由相火妄动,所愿不遂,肾火郁而不散,离位之精化成白浊；或房劳过度,以竭其精,精室空虚,湿热从精道内侵,湿热壅滞,气血瘀滞而成;

②急性者多由饮食不节,嗜食醇酒肥甘,酿生湿热,注于下焦；或因外感湿热之邪,壅聚于下焦而成;

③病久相火伤及肾阴,肾阴暗耗,可出现阴虚火旺证候,亦有体质偏阳虚者,久则火势衰微,亦见肾阳不足之象; （3）辨证论治： ①湿热蕴结证

证候尿频、尿急、尿痛,有灼热感,排尿或大便时尿道有白浊溢出,会阴、腰骶、少腹坠痛,苔黄腻,脉滑数; 治法清热利湿 方药八正散或龙胆泻肝汤加减 ②气滞血瘀证——活血祛瘀行气——前列腺汤加减 ③阴虚火旺证——滋阴降火——知柏地黄汤加减

④肾阳虚损证——温肾固精——金锁固精丸合右归丸加减 5.精癃

精癃是指精室肥大所引起的一种常见的老年男性泌尿生殖系统疾病;相当于西医的前列腺增生症 1特点：尿频、夜尿次数增多,严重者排尿困难,可发生尿潴留;首发症状是尿频,尤其是夜尿增多

2病因病机：年老肾气渐衰,中气虚弱,痰瘀互结水道,三焦气化失司;脾肾两虚；气滞血瘀；湿热蕴结 3辨证论治：①肺热失宣证——清热利湿——黄芩清肺饮加杏仁、桔梗、桑白皮等 ②湿热下注证——清热利湿——八正散加减 ③中气下陷证——补中益气——补中益气汤加减 ④肾阴亏虚证——滋肾养阴——知柏地黄汤加减

⑤肾阳虚损证——补肾温阳,化气行水——济生肾气丸加减;尿失禁或遗尿者加螵蛸丸; ⑥气滞血瘀证——活血化瘀,通气利水——代抵汤或桂枝茯苓丸加瞿麦、萹蓄、木通等

第十四章 周围血管疾病

1.周围血管疾病是指发生于心、脑血管以外的血管疾病,可分为动脉疾病和静脉疾病; 2.周围血管疾病的病机特点是血瘀; 3.周围血管疾病常见的临床表现

（1）局部症状；以疼痛、皮色、皮温的改变,肢体的肿胀或萎缩,溃疡或坏疽等为主 ①疼痛：疼痛包括运动性疼痛和持续性疼痛

A运动性疼痛是指伴随运动所出现的不适症状;发生在下肢的运动性疼痛又称为间歇性跛行,表现为病人以一定的速度行走一定的距离后,下肢某个部位出现酸胀感及抽掣痛,被迫停步,休息1-5分钟后症状缓解或消失,再次行走又出现同样的症状,为动脉闭塞性临床疾病早期临床表现；

B持续性疼痛即静息痛,指肢体在静止状态下产生的疼痛,尤以夜间为甚,表现为持续性钝痛伴有间歇性剧烈刺

痛,可向肢体远端放射,并有麻木、厥冷或灼烧、蚁行、针刺样感觉异常,病人常抱膝而坐以缓解疼痛;疼痛产生是由于动脉阻塞不通,周围神经缺氧致退行性变,神经纤维化,甚至神经变性而引起,持续性疼痛的发生常提示病变及缺血程度均已加重,已接近失代偿的程度;动脉缺血

②皮肤颜色和皮温：取决于皮肤血管内的血流的速度、流量和血液含氧量; 血行不畅、动脉供血不足则肢端出现苍白、冰凉；

瘀血停留,血液回流受阻则局部静脉瘀血,出现皮色紫红或皮温升高； ③肢体肿胀或萎缩：

长期动脉供血不足,肢体失养,或因长期抱膝而坐,肢废不用,均可使肌肉萎缩,肢体变细； 长期静脉血液回流受阻,水津外溢,水湿积聚,则肢体肿胀增粗； ④溃疡或坏疽：

动脉缺血日久,肢端无血供养,则出现坏疽病灶,坏疽因液体蒸发和吸收而形成“干性坏疽”,如并发感染则形成“湿性坏疽”局部化脓,有恶臭；坏死组织脱落形成溃疡,较难愈合;

2全身情况；在急性期可伴有发热、骨节疼痛、疲乏不适等全身症状;某些疾病后期,局部溃烂染毒,可见小便短赤等热毒症状;舌质多为紫暗或有瘀斑,脉多沉涩; 4.几种常用的血管功能试验

（1）动脉试验：①皮肤压指试验 ②肢体位置试验

（2）静脉试验：①大隐静脉瓣膜功能试验 ②深静脉通畅试验

③直腿伸踝试验和压迫腓肠肌试验下肢深静脉血栓是否形成 运动性试验；冷水试验和握拳试验雷诺综合症：苍白-紫绀-潮红皮色改变 5.内治：

①寒湿瘀滞证——温阳散寒、理气活血——阳和汤或当归四逆汤加减 ②瘀血阻塞证——理气活血、通络化瘀——桃红四物汤或活血通脉汤加减 ③湿热蕴结证——清热利湿、凉血解毒——五神汤或四妙勇安汤加减 ④气血两虚证——补益气血——人参养荣汤或八珍汤加减 6.臁疮

臁疮是发生在小腿下部的慢性溃疡,俗称“老烂脚”;相当于西医的小腿慢性溃疡;

（1）临床特点：溃疡发生前患部有长期皮肤淤斑、粗糙表现,溃疡发生后经久不愈,或愈合后易因损伤而复发;多发生于小腿下1/3,内侧多于外侧;

（2）临床表现：患者有长期站立工作史,并患有筋瘤,以中老年人多见;可分为三期： ①溃疡前期；患者小腿下段肿胀,内踝上方或外踝上方出现褐色或青紫色瘀斑,皮色渐趋淡青色,皮肤出现脱屑、粗糙、色素沉着、局部有瘙痒感;

②溃疡期；病变皮肤逐渐出现裂隙,可有渗出及结痂,患部如遇损伤易发生溃破、糜烂、甚至化脓,周围皮肤红肿,可伴有湿疮,多发生于小腿下1/3,内侧多于外侧;

③溃疡愈合期；溃疡周围皮肤粗糙,色素沉着逐步改善,溃疡面干净,出现鲜红色,溃疡可逐渐愈合而形成瘢痕; 3辨证论治：

①湿热下注证——清热利湿、和营消肿——三妙散合萆薢渗湿汤加减 ②脾虚湿盛证——健脾渗湿——参苓白术散合三妙散加减

③气虚血瘀证——益气活血化瘀——补阳还五汤合桃红四物汤加减 7.青蛇毒

青蛇毒是发生在体表筋脉的脉管疾病;其临床特点是体表筋脉静脉呈条索状红肿、灼热疼痛;多见于四肢和胸腹壁;相当于西医的血栓性浅静脉炎; （1）临床表现：

①四肢青蛇毒：下肢发病多于上肢;起病最初为一浅静脉走形区出现疼痛、红肿、有灼热感,可扪及结节及硬索

条状物,有明显压痛,并可以加重和延长;一般为节段性,不侵及全静脉;

②胸腹壁青蛇毒：发于胸腹壁者感觉一侧胸腹壁疼痛,局部略现红肿,有压痛,可扪及纵行索条状物,索条状物与

皮肤粘连但与深层组织不粘连,拉紧其上下端皮肤可出现凹陷性浅沟;

③游走性青蛇毒：好发于青壮年男性,多发于下肢;当一条硬索条消退后,其他部位又出现硬索条,呈游走性反复

发作,或间歇性游走性反复发作;当侵犯男性青壮年时可能为血栓闭塞性脉管炎的早期,若结节在躯干上肢等,年龄偏大或女性,且逐渐消瘦,应警惕潜在性内脏癌的发生;

（2）辨证论治：

①湿热蕴滞证——清热利湿,解毒通络——萆薢渗湿汤加减

②血瘀阻络证——活血化瘀,行气散结——活血通脉汤加鸡血藤、桃仁、忍冬藤等 ③肝气郁结证——疏肝解郁,活血解毒——柴胡清肝汤或复原活血汤加减 8.股肿

股肿相当于西医的深静脉血栓形成,是指血液在深静脉血管内发生异常凝固引起静脉阻塞,血液回流障碍的疾病;

1临床特点：下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张;好发于小腿肌肉静脉丛及髂股静脉;

①小腿肌肉静脉丛血栓形成：小腿轻度肿胀,小腿部疼痛、压痛,直腿伸踝试验和压迫腓肠肌试验阴性;

②髂股静脉血栓形成：起病急剧,以左侧多见;表现为广泛性的单侧下肢粗肿;股三角区可扪及股静脉充满机化血栓形成条索状物;

③继发性髂股静脉血栓形成：一侧下肢粗胀肿痛,小腿腓肠肌饱满紧韧压痛,赫曼氏征阳性; ④急性股动脉痉挛：为临床最严重的类型,并不多见;

2病因病机：主要是因为创伤或产后或长期卧床,以致气血运行不畅,气滞血瘀,瘀血阻于脉络,脉络涩滞不通,营血回流受阻,水津外溢,水湿积聚,流注下肢而发病;即①血脉损伤②气虚血瘀 3西医认为静脉血栓形成三大要素：血流滞缓；静脉壁损伤；血液高凝状态

4并发症：急性期肺栓塞及猝死,后期静脉瓣膜被破坏,血液倒流成为静脉血栓形成综合症;患肢有不同程度的肿胀,浅静脉曲张,色素沉着,湿疹样皮炎和慢性溃疡; 5辩证论治：

内治法①湿热蕴滞证——清热利湿、活血通络——萆薢渗湿汤加减

②血脉瘀阻证——活血化瘀、通络止痛——活血通脉汤加减 ③气虚湿租证——益气健脾、祛湿通络——参苓白术散加减

外治法①急性期可用芒硝1000g,冰片5g共研成粉末,混合后装入纱布袋中,敷于患肢小腿肚或小腿内侧,待芒硝结块时重新更换,发病后连用数日,可减轻患肢疼痛等症状; ②慢性期可用活血止痛散煎汤趁热外洗患肢; 9.脱疽

脱疽是发于四肢末端,严重时趾指节脱落的一种慢性血管疾病;西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞证和糖尿病足可参照本病治疗;

（1）临床特点：好发于四肢末端,以下肢多见,初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木,可伴间歇性跛行,

继则疼痛剧烈,日久患肢趾指变黑坏死,甚至趾指节脱落;

（2）临床表现：

A血栓闭塞性脉管炎①多发于寒冷季节；②以20-40岁男性多见,常先一侧下肢发病,继而累及对侧,少数患者

可累及上肢；③患者有受潮、受冷、嗜烟,外伤等病史；④多累及中小动脉

B动脉硬化闭塞证①多发于老年人,常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史；②常累及大中动脉 C糖尿病足：伴有糖尿病史,尿糖,血糖增高,可累及大动脉和微小动脉 这三种脱疽的临床鉴别 血栓闭塞性脉管炎 动脉硬化闭塞症 糖尿病足 吸烟史 几乎都有 不一定 不一定 发病年龄 20—40岁 45岁以上 45岁以上 游走性浅静脉炎 有 无 无 高血压 极少 大部分有 大部分有 冠心病 无 有 可有可无 血脂 基本正常 升高 多数升高 血糖、尿糖 正常 正常 血糖高、尿糖阳性 受累血管 中、小动脉 大、中动脉 大、微血管 根据疾病的发展过程,临床一般分为三期 ①一期局部缺血期：患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛,间歇性跛行,轻度营养障碍症肌肉皮肤指甲汗毛,手足背动脉搏动减弱

②二期营养障碍期：患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木、坠胀疼痛,间歇性跛行加重,并出现静息痛,夜间痛甚,难以入寐,常抱膝而坐,营养障碍症明显

③三期组织坏疽期：二期表现加重,坏疽常从足趾开始;分干性坏疽和湿性坏疽,小面积坏疽如无感染多为干性坏疽,大面积的深层坏疽和有感染的坏疽多呈湿性坏疽; 根据坏死肢体的范围,将坏疽分为3级

①一级指局限于足趾或手指部位的坏疽；②二级指掌跖部位以下的坏疽③三级指坏疽发展至踝腕关节及其上方 补充：营养障碍期的表现：肢体营养障碍征有皮肤松弛、干燥、变薄、脱屑、汗毛稀疏脱落停止生长,指甲生长缓慢、变脆、增厚,嵌甲样生长,小腿及足部肌肉萎缩

肢体动脉闭塞依据脱疽临床症状：①发凉,怕冷,间歇性跛行②营养障碍症表现③手足溃疡、坏死④手足背动脉搏动减弱,泛红试验阳性,肢体位置试验阳性; 3辩证论治

①寒湿阻洛证——温阳散寒、活血通络——阳和汤加桃仁、红花、丹参、牛膝等阳和汤组成 ②血脉瘀阻证——活血化瘀、通络止痛——桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药

③湿热毒盛证——清热利湿、活血解毒——四妙勇安汤加连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝等

④热毒伤阴证——清热解毒,养阴活血——顾步汤加减

⑤气阴两虚证——益气养阴、活血通络——黄芪鳖甲汤加减

第十五章 其他外科疾病

肠痈

肠痈是指发生在肠道的痈肿,属内痈的范畴,包括西医的急性阑尾炎等; 1肠痈一名首见于素问·厥论； 大黄牡丹汤见于金匮要略 2病因病机：总由气机不畅,气滞血瘀,瘀久化热,积热腐肉而成;

3西医分类：急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔性腹膜炎和阑尾周围脓肿; 4临床表现：①症状：转移性右下腹疼痛、胃肠道症状大小便异常、全身症状全身感染中毒症状、发热

②体征：右下腹压痛、腹膜刺激征、右下腹包块等

5治疗：通腑泻热是治疗肠痈的关键;及早应用清热解毒、活血化瘀法; ①气血瘀滞证

证候转移性右少腹疼痛,呈持续性、进行性加重,气滞重者腹中气窜,舌脉基本正常；血瘀重者痛有定处,右少腹压痛有局限性包块；伴恶心纳差,或轻度发热；舌有瘀斑,舌苔白腻,脉弦紧或弦滑; 治法行气活血、通腑泄热 方药大黄牡丹汤合红藤煎加减 ②湿热壅滞证——通腑泻热,利湿解毒——复方大柴胡汤加减

③热毒伤阴证——通腑排脓,养阴清热——大黄牡丹汤合透脓散加减 6肠痈变证：慢性肠痈,阑尾周围脓肿,黄疸门静脉炎,内、外瘘;