社区获得性肺炎诊断和治疗指南_二_

全科医学临床与教育2007年9月第5卷第5期ClinicalEducationofGeneralPracticeSep.2007,Vol.5,No.5

󰀁全科继续教育󰀁社区获得性肺炎诊断和治疗指南(二)

中华医学会呼吸病学分会

[接上期󰀁社区获得性肺炎诊断和治疗指南(一)󰀁]󰀁对于危及生命的重症肺炎,建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗,待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗,或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始,首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用

[9,21]

5CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时

机的掌握

5.1初始治疗后48~72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降,呼吸道症状亦可以有改善,白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善,不一定考虑痰病原学检查结果如何,仍可维持原有治疗。症状显著改善后,胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药,采用序贯治疗。5.2初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化,视为治疗无效,其常见原因和处理如下:󰀁药物未能覆盖致病菌或细菌耐药,结合实验室痰培养结果并评价其意义,审慎调整抗感染药物,并重复病原学检查;󰀁特殊病原体感染,如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查,包括对通常细菌的进一步检测,必要时采用

,

以提高疗效,降低病死率,缩短住院时间;󰀁抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3~5d停药,但疗程视不同病原体、病情严重程度而异,不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染,如肺炎链球菌,用药至患者热退后72h即可;对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染,建议抗菌药物疗程󰀁2周。对于非典型病原体,疗程应略长,如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为l0~14d,军团菌属感染的疗程建议为10~21d;󰀁重症肺炎除有效抗感染治疗外,营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。

表4

青壮年、无基础疾病患者

老年人或有基础疾病患者需入院治疗、但不必收住ICU的患者

[9]

不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议

常见病原体抗生素

肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆󰀁青霉素类(青霉素、阿莫西林等);󰀁多西环素(强力霉素);󰀁大环内酯类;菌、肺炎衣原体等󰀁第一代或第二代头孢菌素:󰀁呼吸喹诺酮类(如左旋氧氟沙星、莫普沙

星等)

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴󰀁第二代头孢菌素(头孢呋辛、头胞丙烯、头孢克洛等)单用或联合大环内酯性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等类;󰀁󰀁-内酰胺类/󰀁-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西

林/舒巴坦)单用或联合大环内酯类;󰀁呼吸喹诺酮类

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染󰀁静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类;󰀁静脉注射(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄呼吸喹诺酮类;󰀁静脉注射󰀁-内酰胺类/󰀁-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联合静脉注射大环丙酯类;󰀁头呼吸道病毒等孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类

需入住ICU的重症患者

肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军󰀁头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类;󰀁静脉注射呼吸喹诺酮A组:

肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄无铜绿假单孢菌感团菌、类联合氨基糖苷类;󰀁静脉注射󰀁-内酰胺类/󰀁-内酰胺酶抑制剂(如阿

染危险因素色葡萄球菌等莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)联合静脉注射大环内酯类;󰀁厄他

培南联合静脉注射大环内酯类

A组常见病原+铜绿假单孢菌B组:󰀁具有抗假单孢菌活性的󰀁-内酰胺类抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、呱

有铜绿假单孢菌感拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等)联合静脉注染危险因素射大环内酯类,必要时还可同时联用氨基糖苷类;󰀁具有抗假单孢菌活性

的󰀁-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类;󰀁静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类

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󰀁359󰀁

侵袭性检查技术,明确病原学诊断并调整治疗方案;󰀁出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害),应进一步检查和确认,进行相应处理;󰀁CAP诊断有误时,应重新核实CAP的诊断,明确是否为非感染性疾病。

5.3出院标准经有效治疗后,患者病情明显好转,同时满足以下6项标准时,可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外:󰀁体温正常超过24h;󰀁平静时心率󰀁100次/min;󰀁平静时呼吸󰀁24次/min;󰀁收缩压󰀁90mmHg;󰀁不吸氧情况下,动脉血氧饱和度正常;󰀁可以接受口服药物治疗,无精神障碍等情况。6

预防戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接

[9]

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种肺炎链球菌疫苗和(或)流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。目前应用的多价肺炎链球菌疫苗是从多种血清型中提取的多糖荚膜抗原,可有效预防85%~90%的侵袭性肺炎链球菌的感染

[9,24]

[22,23]

。建

议接种肺炎链球菌疫苗的人员:体弱的儿童和成

年人;60岁以上老年人;反复发生上呼吸道感染(包括鼻窦炎、中耳炎)的儿童和成年人;具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者;糖尿病患者;癌症患者;镰状细胞性贫血患者;霍奇金病患者;免疫系统功能失常者;脾切除者;需要接受免疫抑制治疗者;长期居住在养老院或其他护理机构者。灭活流感疫苗的接种范围较肺炎链球菌疫苗广泛一些,建议接种的人员包括:60岁以上老年人;慢性病患者及体弱多病者;医疗卫生机构工作人员,特别是临床一线工作人员;小学生和幼儿园儿童;养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员;服务行业从业人员,特别是出租汽车司机,民航、铁路、公路交通的司乘人员,商业及旅游服务的从业人员等;经常出差或到国内外旅行的人员。

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[9,24]

(下转第369页)

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腰椎间盘突出症的伴随病变,如侧隐窝狭窄的范围,黄韧带有否增生,关节突内聚程度,了解髓核脱出位置,进行有的放矢的定位和减压的技术。通过该技术,可以不切除黄韧带或只需切除1~2mm的宽度,硬膜和椎管大部分内容无手术干预。此技术其实是术前手术者心中的󰀁定位󰀁,是真正的微创。本研究MED组术后平均1.2d就可以下床锻炼,直腿抬高改善率为69.9%,一月内恢复原工作,可能与该技术有关。当然,伴有型椎间盘突出的病例,还是要切除黄韧带。其次,对于关节突内聚又伴有硬化性椎间盘突出的病例,手术中可用锐利骨圆凿凿除,但力量不能太大,这比单纯用式咬骨钳咬除快捷安全,可以减少手术时间。

3.3.3MED出血较常见的原因有:󰀁椎管内静脉丛破裂:进入椎管,探查神经根时往往遇到怒张的静脉丛出血。首先是预防,术前减低腹压从而降低椎管内静脉丛压力,减少出血;其次,在椎间盘摘除操作前处理怒张的静脉丛,用双极电凝在血管两端烧灼,再予以切断。也可以用剪小的脑棉片和明胶海绵压迫,其内可滴入稀释的肾上腺素,但优先考虑双极电凝止血;󰀁创面渗血:主要是咬除椎板残面的渗血和通道外软组织出血,要求操作通道紧贴椎板,防止软组织挤入通道内;对于椎板咬除面的出血,可采用骨腊止血。

MED虽然在术后总的优良率上和手术时间上与传统的开放椎板开窗髓核摘除术差异无统计学意义,但有手术切口小,出血少,对腰椎结构的创伤小,术后恢复快的优越性。(上接第359页)

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(收稿日期2007-03-20)

(本文编辑

蔡华波)

2

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