维普资讯 http://www.cqvip.com ・交流园地・ ２００７年ｌ１月第４卷第３２期 糖尿病足的临床检查及治疗 刘淑娣．张大红 （古林省四平市梨树县第一人民医院综合内科．吉林梨十对 １３６５００） ［关键词】糖尿病足；检查；治疗 ［中图分类号】Ｒ５８７．２ ［文献标识码】Ｃ ［文章编号】１６７３—７２１０（２００７）１１（ｂ）一１６６—０２ 组织，要考虑骨髓炎。可利 ｝｝ｊ探针取溃疡底部的标木做细菌 糖尿病 是发生ｒ糖尿病患者的足部和腿部组织破坏 的一种病理状态，这种状态可以导致感染、残疾和截肢，糖尿 病足最常 的足溃疡和坏疽．．在病冈学上ｎ 以是神经 的和 （或）缺 性的 糖尿病足的及早发现和治疗非常重要。下面 分别予以介绍： １临床病史及检查 １．１神经性病变的检查 大多数患者症状比较隐匿，但具有高度发生糖尿病足溃 疡的危险性．临床检查要特别注意这些高危患者。首宽认真 检查足部，包括承受 力的突起部分（足跟、跖骨头）、足趾之 间、足与腿部的动脉搏动。检查患者有无神经病变（踝反射、 针刺觉、轻触觉、振动觉）。可利用直径不同的细尼龙丝来检 查触觉。缺乏触觉的患者发生足溃疡的可能性很大。其次应 该检查鞋子内有无异物。从鞋子可以看出患者有无足部的压 力异常或其他问题。典型的溃疡发生丁足部的压力承受位 置．特别是足跟和跖骨头。溃疡 围为胼胝，溃疡可以埋在胼 胝内。神经性溃疡者可伴有其他特征性改变，如Ｃｈａｒｃｏｔ关节 病、足部皮温高、皮肤干燥或静脉膨胀、针刺感下降、振动感 下降和踝反射消失等。临床上一般不需要特殊的设备来确定 有无神经病变。定量实验包括使用尼龙丝来测定轻触觉；温 度觉测定：震动觉测定；电生理测定。 １ ２缺血性病变的检查 对于所有伴足溃疡的患者，均应认真检查其剧围动脉， 即使对于典型的神经性病变患者也要如此。患者可伴有典型 的腓肠肌、股四头肌或臀部肌肉的间歇性疼痛，可发生休息 时疼痛．且可在夜间加重，有时难以与神经性疼痛区别，这说 明病情在恶化，局部缺血在加重。这 症状也可以不明显，为 一般患者所忽视。检查可见足部苍白或发紫。发紫的原因是 缺氧导致皮肤毛细』ｆＩｌ管扩张。休息时疼痛，有时可伴有针刺 觉异常。皮肤常发凉，有营养不良的改变，如：毳毛缺失，趾甲 萎缩。足背动脉甚至腿部动脉搏动减弱或消失。神经性病变 的足动脉搏动是正常的。进一步检查包括：①多普勒超声检 查下肢和足部动脉；②测定踝一肱动脉血压指数，计算方法 为：踝动脉乐／肱动脉压，正常比值＞１．０，＜０．６说明下肢有严重 的阻塞性病变。一些糖尿病患者动脉壁Ⅲ页应性差，有的伴有 广泛的中层钙化，这可使踝收缩压假性升高。偶而有明显下 肢动脉病变者，踝一肱动脉Ｉ『ＩＩ压指数是正常的。如果怀疑有严 重的缺血，或者非创伤性检查发现异常，应行血管造影。 １．３糖尿病足溃疡合并感染的检查 局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛 但这些体征可 以不明显甚至不存在，尤其是神经性病变的糖尿病足 更可 靠的感染表现是脓性渗出、捻发音（产气细菌所致）或深部窦 道。应崩探针探查疑有感染的溃疡时，如发现窦道并探及骨 １ ６６巾国医药导摇ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ 培养。针吸取样也具有特异性，但是缺乏敏感性 皮肤表面溃 疡培养出的细菌常常是污染的细菌．缺乏特异性．．特殊检查 的日的是确定有无深部感染。ｘ线平片可，友现局部组织内的 气体，提示深部感染。平片上见到骨组织被侵蚀，表明有骨髓 炎的可能． ．２糖尿病足的治疗 ２．１治疗糖尿病 ２．１．１一般治疗 对患者及其家属进行宣传教育，让患者了 解糖尿病的有关基本知识和治疗要求，学会饮食疗法，掌握 降血糖药物的使用、胰岛素注射技术、尿糖测定和低血糖的 早期识别及处理等。保持生活规律，注意个人卫生，预防各种 感染，坚持参加适当体育锻炼或劳动，避免或减轻肥胖，以改 善代谢状况和胰岛细胞储备功能。 ２．１．２药物治疗将 糖控制在正常范围是防治糖尿病性肢 体缺血症发生、发展的基础．因此需根据患者的不同情况选 用口服降糖药或胰岛素。 ２．２控制感染 糖尿病性缺魄的肢体，一旦遭受感染常引起广泛的坏 疽．且病情发展迅速，出现严重的代谢紊乱，可危及肢体甚至 生命。冈此在合并感染时控制感染和治疗糖尿病同样重要。 根据细菌种类或药敏试验结果选用抗菌药物，且要适时、足 量和综合用药。需注意，由于糖尿病患者合并感染不易控制， 所致坏疽发展迅速，故一开始就应选用强力有效的抗生素， 而不可逐步升级。但抗生素不能代替手术治疗。一旦感染就 应果断、适时和充分地切开引流，包括皮肤、筋膜和腱鞘。切 开引流宁早勿晚，只有通畅引流才能控制感染。 ２．３改善末梢神经功能障碍 可用传统的神经营养药，如维生素Ｂ。、Ｂ 、Ｂ。 、阿米替林、 奋乃静、酰胺咪嗪等，可使神经痛缓解。局部皮下注射胰岛素 对神经病变和疼痛可能有所疗效。改善肢体的微循环是治疗 神经病变的基础。对足灼热综合征可用阿司 林、扑尔敏和 清热凉血的中药治疗。 ２．４改善肢体血液循环 南微ｍ管和低位动脉病变引起的缺ｍ，药物是主要的治 疗方法。扩张血管、抗 小板和降低血黏度的药物都可应用， 可以单独或联合用药。对于有 液高凝状态的患者，也可用 抗凝剂和溶栓剂。常用的药物有：前列腺素、抗栓酶、巾药。 ２．５手术治疗糖尿病足 ２．５．１下肢血流重建有两大类方法，即手术治疗和介入治 疗 外科手术治疗方法主要有血管旁路移植术、动脉内膜剥 脱术。介入治疗主要用于火、中动脉的病变，一般足球囊扩张 术及支架置入术． ．维普资讯 http://www.cqvip.com ２００７年ｌ】月第４卷第３２期 ・交流园地・ 改良后的输 Ｉ９管拉勾在腔镜甲状腺手术中的应用 李秀文 （小榄市人民医院手术室，广东小榄５２８４１５） 『摘要】目的：探讨改良后的输卵管拉勾在腔镜甲状腺手术中的应用效果。方法：将行腔镜甲状腺手术患者１８例，随 机分为观察组和对照组各９例，对照组采用常规手术方法，观察组采用改进拉勾后的手术方法。观察两组手术患者 的手术时间及术中出血情况。结果：观察组的手术时间显著低于对照组，术中出血也少于对照组（Ｐ＜０．０５）。结论：术 者在行腔镜甲状腺手术中使用改良后的输卵管拉勾，效果显著，手术时间缩短，术中出血较少。 『关键词】改良；输卵管拉勾；腔镜甲状腺手术；应用 【中图分类号】Ｒ４７２ 【文献标识码】Ｃ 【文章编号】１６７３—７２１０（２００７）１１（ｂ）一１６７—０１ 表１两组患者手术时间及术中出血量比较 随着腔镜手术的开展．腔镜甲状腺手术完美地解决了颈 部遗留瘢痕的问题。但由于目前腔镜甲状腺手术在分离皮下 组织时仍然未有一种特制的拉钩来显露皮下（图１），以致未 能达到更好地止血及缩短手术时间的目的。鉴此，我院尝试 与对照组比较 Ｐ＜０．０５ 将常规的手术拉钩略加改进（图２）并与其进行比较，介绍如 下： １资料与方法 １．１一般资料 甲状腺手术患者１８例，男６例，女１２例，年龄２２～４５ 岁 甲状腺功能亢进患者６例，甲状腺腺瘤患者８例，结 节性甲状腺肿患者４例，均为双侧手术患者．且无甲状腺 手术史、严重心肺疾患。将手术患者随机分为观察组和对 照组各９例，两组性别、年龄、病情、病史比较，差异无统 计学意义（Ｐ＞０．０５）。 １．２方法 图１传统输卵管拉勾 一 图２改良后的输卵管拉勾 ３讨论 随着经验的积累，我院对腔镜甲状腺手术也更加精益求 精。虽然说利用皮下注射生理盐水做皮下分离的技术也可以 在组织间“制造间隙”，并且能顺利完成手术．但无可否认仍 然存在一定的缺点，如：不便于分离组织及止血．以致手术时 间长，麻醉用药多．手术风险大等。鉴于这一问题．我院尝试 在原有的基础上稍作改进，加用改良后的输卵管拉勾，以达 １．２．１手术方法对照组采用常规方法。在分离皮下组织时先 于乳沟中间切一个１２ ｍｍ的横行切口，皮下注射０．９％生理 盐水２００ ｍｌ，再用钝头探条做皮下扩张，以建立置管通道及 形成部分空间，然后置入１０ ｍｍ穿刺套管，注入ＣＯ 气体，形 成气腹后插入镜头＿ｌｌ，再用超声刀直视下分离并切除甲状腺 腺叶。观察组则采用改良后的方法。不需注射生理盐水及皮 下扩张，直接用改良后的输卵管拉勾牵开皮肤．长电刀头边 到更好的手术效果。改良后输卵管拉勾的优点是：①手术拉 钩的制作较简单，用人手就可以制作而成，消毒方便；②拉钩 可塑性强，可以根据患者的差异或手术中的需要随时改变拉 凝边切，分离出一定空间后，注入ＣＯ 气体，形成气腹后插入 镜头．再用超声刀直视下分离并切除甲状腺腺叶。 １．２．２评价指标况。 钩的弯度；⑧改良后的手术拉钩因其弯度大，可以暴露更深、 更广的手术视野，并且能更好地显露皮下组织，使手术视野 清晰，便于止血，手术操作更简易。手术结果证明，应用改良 输卵管拉钩，手术时间缩短，术中出血也相对减少，有较好的 效果。 比较两组患者手术时间及术中出血情 １．２．３统计学方法计量资料采用ｔ检验，计数资料采用ｘｚ检 验。 ｆ参考文献】 【１］李慎惠，张志勇，徐家朴，等．经胸人路腔镜下甲状腺肿块切除术『Ｊ１．中 ２结果 两组患者手术时间及术中出血情况比较结果见表１。 华』临床医学实践杂志，２００５．４（２）：１０—１１． （收稿日期：２００７—０８—２４） ２．５．２截肢术在欧美国家，因糖尿病足导致的截肢占非创伤 性截肢病例的３５％～５０％，目前糖尿病末梢神经和血管病变 尚不能彻底预防，应加强患者的自我防护意识．主动进行足 部护理，尽量避免截肢。 【参考文献】 …１马学毅，荆丹清，胡景胜，等＿８１例糖尿病足病患者１３年前瞻性研究【Ｊ］． 中华糖尿病杂志，２００４，１２（５）：３１０—３１２． 【２］钱荣立，陈家伟，项坤三，等．糖尿病临床指南【Ｍ］．北京：北京医科大学出 版社．２０００．２５３～２５６． ［３］徐君丽，周良斌．糖尿病患者的健康教育【Ｊ］．中国医药导报，２００７，４（２）： １５２，１５８． （收稿日期：２００７—０９一Ｏ１） ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ∞国医药导稿１ ６７
