4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 4.17.1.1 【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。3.X 线摄影、超声检查提供 24 小时X7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。【B】1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2.CT 提供 24X7 天的急诊检查 服务。【A】1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.医院设有PACS 系统，运行良好，图像清晰，3 年以上离线存储功能。3.医生工作站调阅，至少具备 3 年在线查询。 【C】1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。【B】根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。【A】科主任为副主任医师或 以上人员。 【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。【B】1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】 1.科室指定专人负责应急管理 有演练 急救药品器材具有可及性和质量保证。2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。 存在问题 等级评定【C】【B】【A】 1、执业许可证书复印件； 2、24小时排班表； 3、.服务项目时限温馨提示；4、各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理； 5、PACS运行良好有三年离线储存； 6、医生工作站调阅、至少具备 3 年在线查询。 4.17.1.2 1、人员名册和资质复印件； 2、人员梯队合理；有专业组； 3、科主任副高。 4.17.1.3 1、紧急意外抢救预案及药品器材； 2、现场考核人员须知流程； 3、急救培训、演练相关资料； 4、与临床呼救支援机制与流程； 5、专人负责急救管理及器材； 6、紧急抢救记录； 4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私， 实行质量控制，定期进行图像质量评价。 【C】1.建立各项规章制度和技术操作规范。1、.规章制度和技术操作规范； 4.17.2.1 2.有各级各类人员岗位职责。3.有质量控制2、各类人员岗位职责； 指标. 【B】员工知晓各项规章制度和本人岗位职3、质量控制指标； 责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够4、制度职责有培训，现场考核； 认真遵守和执行。【A】根据国家相关要求5、完善、改进记录； 和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职 4.17.2.2 责和技术操作规 范进行完善和修订。 【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。【B】1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到 人。【A】设备运行完好率在 95%以上。 【C】采取多种形式，开展图像质量评价活动。 【B】1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评 价的内容。【A】有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。 存在问题 等级评定【C】【B】【A】 1、仪器安全指标、定期校正维护； 2、专人负责、有维护记录； 3、设备完好率检查记录； 1、多种形式图像质量评价活动； 2、小组定期对图像质量评价； 3、图像评价纳入质控考核； 4、分析改进记录。 4.17.2.3 4.17.3 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。 4.17.3.1 【C】1.科室有诊断报告书写规范、审核制1、报告书写规范审核制度流程； 度与流程。2.影像报告由具备资质的医学影2、现场查看报告单； 像诊断专业医师出具。3.有提供影像报告时限要求。4.每份报告书有精确的报告时间，3、科室每月质控检查记录； 4、职能科室检查反馈改进结果； 普通报告精确到“时”，急诊报告精确到 “分”。5.诊断报告按照流程经过审核，有5、评价结果纳入考核方案。 审核医师签名。 【B】科室每月对诊断报告质量进行检查，存在问题 等级评定【C】【B】【A】 总结分析，落实改进措施。【A】职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。 4.17.3.2（★）【C】1.有重点病例随访与反馈相关制度。2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录. 【B】有重 点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。 【A】1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室 80%人员。 1、 重点病例随访与反馈制度; 2、 定期疑难分析与读片会； 3、 有邀请临床医师参加讨论； 4、 以上有完整记录资料； 5、通过随访分析改进诊断质量； 4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等 相关制度，遵照实施并记录。 4.17.4.1 【C】1.有放射安全管理相关制度与落实措1、安全管理制度措施； 施。 2、设备场所检测制度措施； 2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3.有放射废物处理的相关规定并按3、废物处理有制度、并执行； 规定执行。4.在影像检查室门口设置电离辐4、门口有辐射警告标志； 射警告标志。5.医学影像科通过环境评估。5、通过环境评估资料； 【B】1.有定期放射设备、场所检测报告并6、设备场所定期检测报告资料； 对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。2.有放射废物处理登记和监管记录。7、放射废物处理登记和监管记录 3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。8、专人负责安全管理； 4.有专人负责安全管理工作。5.有落实相关9、安全检查每季一次； 制度的具体措施。【A】有专人负责安全管10、持续改进记录。 4.17.4.2 理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。 【C】1.有完整的放射防护器材与个人防护1、现场查看防护器材及用品； 用品，保障医患防护需要。2.有受检者的防2、受检者防护措施； 护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3.影像科人员按照规定佩戴个人放射3、佩戴个人放射剂量计；存在问题 等级评定【C】【B】【A】 剂量计。4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。【B】1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。2.有对新员工进行放射防护器材及个人 防护用品使用方法培训。3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。【A】1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。3.无放射安全（不良）事件。 在4.17.4.3 【C】1.有放射安全事件应急预案。2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。3.各相关科室和人员熟悉应急预案 相关流程以及本部门 本科室和本人职责。【B】对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】有演练 或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。 4、每年进行健康检查； 5、新员工防护培训资料记录； 6、专人收发放射剂量计登记； 7、剂量超标分析改进记录； 8、安全防护培训证书； 9、员工放射防护档案、健康档案； 10、无放射安全不良事件。 1、放射安全应急预案； 2、.有辐射损伤处置流程、规范； 3、现场考核相关人员预案、职责； 4、预案演练记录、总结分析、整改措施。 4.17.5 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理 核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 4.17.5.1 【C】1.有科主任、护士长及具备资质的质1、科室质量安全管理小组名册； 量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2、落实科室质量管理员； 2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3.有质量与安全管理工3、质量与安全管理工作方案，教作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。育、培训计划、质量与安全指标 4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、4、质控制度、职责、技术规范、技术规范、操作常规。 操作常规； 5.有医疗安全（不良）事件报告。6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规5、不良事件报表； 范和流程。 6、差错事故的防范措施与报告、存在问题 等级评定【C】【B】【A】 【B】1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.大型 X 线设备检查阳性率≥50%，CT 检查阳性率≥60%。3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。 【A】1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。 2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。 检查、处置规范和流程 7、科室质控记录； 8、大型检查阳性率统计表； 9、影像与手术诊断符合率统计表、分析资料。 10、应用管理工具开展管理案例； 11、安全质量考核表。
