当代医学2020年4月第26卷第11期总第562期ContemporaryMedicine，Apr.2020，Vol.26No.11IssueNo.562
doi：10.3969/j.issn.1009-4393.2020.11.082
--综述--
胰腺癌的综合治疗进展
江嘉燚，杨慷
（重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆
400010）
摘要：胰腺癌是一种起病隐匿，病情进展较快，预后极差的消化道恶性肿瘤，按肿瘤部位可分为胰头癌、胰体尾部癌；按病理学可分为导管细胞腺癌、黏液性囊腺癌和腺泡细胞癌，但后两种较少见。胰腺癌目前最有效的治疗手段仍是手术治疗，但因胰腺癌早期无特异性临床表现，大多数患者在确诊时已处于肿瘤晚期，失去了手术机会，此时，需要结合以放化疗、靶向治疗、免疫治疗为主的多学科综合治疗（multi‐disciplinarytreatment，MDT）缓解患者临床症状，改善生活质量。近年来，在多学科综合治疗（MDT）及循证医学模式的指导下，胰腺癌的治疗更加多元化及标准化，正确运用综合治疗有望改善患者的预后。
关键词：胰腺癌；多学科综合治疗；综述
胰腺癌是一种发病隐匿，进展迅速，治疗效果及预后极差的消化道恶性肿瘤。近年来，胰腺癌的全球发病率均呈明显上升的趋势。胰腺癌在我国的发病率近20年增长了约6倍，死亡率上升至恶性肿瘤第5位[1]。根据2017年美国癌症协会发布的最新数据，美国胰腺癌的死亡率位居恶性肿瘤第4位[2]。目前胰腺癌仍以手术治疗为主要手段，结合化疗、放疗、靶向治疗等辅助治疗，MDT模式以患者及疾病为中心，通过多学科的会诊及协作，为每位患者制定更加合理的治疗方案，避免治疗不足或过度，使患者得到最有效的治疗，使胰腺癌的治疗更合理化及正规化。故本文就胰腺癌的多学科综合治疗作一综述。1胰腺癌的手术治疗
目前手术治疗仍是胰腺癌治疗最有效的手段，肿瘤能否根治性切除直接影响胰腺癌患者的预后[3]。1.1
胰腺癌的围手术期治疗
目前对于伴有胆道梗阻的胰
腺癌手术前是否进行胆道引流解除梗阻性黄疸的必要性仍存在争议[4]。但是对于梗阻性黄疸时间较长，肝功能明显受损、并发胆管炎的患者，手术前的减黄治疗被认为是必要的，对于准备行术前新辅助治疗的患者，也可先行减黄治疗[5]。有学者认为，对于拟行传统根治性手术的患者可行内镜下鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）、胆道支架置入术或经皮经肝穿刺胆道置管引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）。对于拟行微创胰十二指肠切除术的胰腺癌患者，可仅行PTCD减黄[6]。1.2
胰腺癌根治术
自从Whipple在1935年完成了首次的
胰十二指肠切除术（pancreatodudenectomy，PD），至今，该术式经过了多次的演变及改进，随着对胰腺癌的临床及基础研究不断深入，以及对传统的PD术式的不断改进，保留幽门的胰十二指肠切除术（pyloruspreservingpancreaticodu‐odenectomy，PPPD）已经逐渐成为了胰腺癌根治的首选术式。该术式的优点主要在于手术中保留了幽门，维持了胃体的完整性，使得术后胃肠功能紊乱的发生率低于传统的PD术
通讯作者：杨慷，E-mail：yangkang@hospital.cqmu.edu.cn
式[7]。扩大胰头癌根治术（extendedpancreatoduodenec‐tomy，EPD）最早是由日本学者提出，该术式包括扩大区域淋巴结清扫和邻近受侵血管联合切除。有研究表明[8]，EPD术式可以提高胰腺癌患者的5年生存率，但也有部分学者指出，经过对比大量临床资料，二者在疗效上并没有明显的差异，故是否将扩大区域淋巴结清扫作为根治术的常规步骤，在临床工作中仍存在争议。1.3
姑息性手术
对于不可切除胰腺癌患者，若出现梗阻
性黄疸、十二指肠梗阻时，可先考虑行内镜下胆道支架置入术解除梗阻，当支架置入失败，患者一般情况尚可时，可行胃-空肠吻合或胆管-空肠Roux-en-Y吻合[9]。2胰腺癌的非手术治疗
胰腺癌的非手术治疗主要包括化疗、放疗或联合放化疗、靶向治疗、免疫治疗等。2.1
胰腺癌的化疗
对于手术患者术前新辅助化疗、术后
辅助化疗，不可切除胰腺癌的姑息性化疗，化疗均能显著提高患者的治疗效果及预后[10]。目前众多的化疗药物中，吉西他滨仍是治疗胰腺癌的首选化疗药物。但吉西他滨暂时没有与其他化疗药物联合化疗的标准方案，胰腺癌的二线化疗方案相对缺乏，可供选择的主要是以吉西他滨为基础的治疗方案和以氟尿嘧啶为基础的治疗方案。对于身体机能尚可的患者可使用联合化疗，有研究表明吉西他滨联合奥沙利铂对比单用吉西他滨，联合组疗效优于单药组[11]。更有效的联合化疗药物及方案仍需进一步研究。2.2
胰腺癌的放疗或联合放化疗
胰腺癌的病理组织学以
胰腺导管细胞腺癌多见，大部分为高分化导管腺癌，因此，胰腺癌具有较高的放射抵抗性，同时，由于胰腺附近的空腔脏器不能耐受高剂量放射，不能给予根治性的放射剂量，所以通常需进行放疗与化疗联合治疗。氟尿嘧啶类药物是目前在传统化疗药物中使用最多的、有一定疗效的化疗药，氟尿嘧啶类药物单药使用时效果并不理想，但与放疗结合后有一定的增敏作用[12]。也有研究表明，吉西他滨联合放疗对局部
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进展期胰腺癌的治疗效果要优于氟尿嘧啶类药物。同时放疗前可行诱导化疗或放疗后行辅助化疗。对于合并远处转移的胰腺癌，作为姑息治疗，放疗可一定程度上缓解由胰腺癌引起的腹背部疼痛[13]。相关临床研究表明安排合理的放化疗方案、恰当的放化疗剂量对于局部进展期胰腺癌可能取得较为满意的疗效，也不会引起严重不良反应。2.3
胰腺癌的靶向治疗
靶向治疗为胰腺癌的药物治疗提
供了一种新的模式，目前主要包括针对表皮生长因子受体（EGFR）信号通路的抑制剂、抑制肿瘤血管形成的血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂和内皮抑素，以及针对基质金属蛋白酶、DNA拓扑异构酶和微RNA（microRNA，miRNA）的靶向药物
[14]
。虽然目前的研究显示仍没有单一的靶向药物对胰腺
癌具有显著的疗效，但相比于传统化疗，靶向药物表现出较低的毒性及更佳的耐受性。已有研究利用吉西他滨与分子靶向药物联合治疗胰腺癌，并取得一定疗效，但结果仍需进一步的临床试验进行验证[15]。目前靶向治疗存在的主要问题在于对胰腺癌生物特性认识不足，胰腺癌的发生、发展是由一个复杂的生物学过程，抑制单一信号通路或癌基因蛋白可能无法取得理想疗效，随着肿瘤分子生物学的发展，越来越多的靶向药物已经开始进入临床或正在进行临床试验，相信将来会有更多的靶向药物可应用于临床，改善胰腺癌患者的预后。2.4
胰腺癌的免疫治疗
早期对于胰腺癌的临床及基础研
究显示胰腺癌对免疫刺激较为敏感，可延长患者的生存时间，改善患者生活质量。目前胰腺癌免疫治疗的手段主要包括单克隆抗体导向治疗、细胞因子治疗、过继性细胞免疫治疗、特异性主动免疫治疗等[16]。尽管目前临床实际应用的针对胰腺肿瘤的免疫治疗仍停留在以增强机体系统免疫状态为主的较为简单的模式，包括T细胞检查点抑制剂、溶瘤细胞病毒和嵌合抗原受体的工程T细胞等[17]。但肿瘤免疫作为肿瘤基础研究热点的同时也是未来肿瘤治疗的新方向，一些最新的免疫药物如抗CTLA4、抗PD-1及抗PD-L1抗体[18]，尽管目前仅认为其单用于黑色素瘤、霍奇金淋巴瘤等有显著疗效，对于胰腺癌的单药治疗效果不佳，但这些药物在与化疗、放疗等传统治疗结合后却显示出一定的临床疗效[19]。3小结
胰腺癌作为一种恶性程度高，预后差的消化道恶性肿瘤，严重威胁人类健康，尽管对其进行了大量研究并取得一定成果，但临床对于这一特殊类型的恶性肿瘤认识还远远不够，传统的治疗方案还不够理想。相信随着新研究的不断推进，临床试验的不断开展，更多的治疗手段及药物投入临床，以及正确合理地进行多学科联合治疗，使更多的患者可以从中获益。参考文献
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卵巢组织冷冻与移植的研究进展综述
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张耀曜1，，高睿3，陈晗笑3，秦朗1，
（1.四川大学华西第二医院妇产科生殖医学中心，四川成都610041；2.四川大学华西第二医院出生缺陷与相关妇儿疾病
成都
610041）
教育部重点实验室，四川成都610041；3.四川大学华西临床医学院，四川
摘要：随着现代医学科学技术的快速发展及人类生育力水平的下降，女性患者的生育力保护日益受到学界的广泛关注。在现有女性生育力保护的辅助生殖技术中，卵巢组织冷冻与移植技术经过不断完善与发展，已从一个实验性的技术变为临床应用逐渐增加的生育力保存方法。本文从卵巢组织冷冻的优势、卵巢组织冷冻与移植的技术难点、卵巢组织移植的安全性问题、未来的研究发展方向与应用等方面，对卵巢组织冷冻与移植技术的进展做一综述。
关键词：卵巢组织冷冻；卵巢组织移植；生育力保存
随着科学技术的发展，辅助生殖技术（AssistedRe‐productiveTechnology，ART）的应用越来越广泛，并且取得了很大的进展。然而，不孕不育仍然是困扰育龄人群正常生活的重要问题。目前，世界范围内的不孕不育率高达15%～20%。导致女性生育力下降的内因包括卵巢或卵发育异常、癌症等病变治疗导致的卵巢损伤的发生率增加、低龄化导致生育力下降的外因包括社会压力增加、饮食结构等[1-2]；
改变、不恰当使用避孕节育措施、育年龄后延、环境污染、长期接触过量的放射物质、接触有毒物质的特殊职业者等。鉴于不孕不育对人口长期发展的影响，以及人类生育力近年来持续下降的趋势，生育功能逐渐降低正成为关系人类繁衍发展的社会重大问题，生育力保护也因此受到越来越多专家、学者的关注和重视，成为生殖医学领域备受关注的热点。
近年来，癌症早期诊断和治疗方法日趋进步，使得年轻癌症患者的死亡率大大降低。我国的恶性肿瘤发病和死亡统计结果显示，女性恶性肿瘤发病率在20岁以前处于较低水平，而到育龄期（20～40岁）之后随着年龄的增加快速升高，其中女性乳腺癌的发病率近年来呈上升趋势，乳腺癌已成为我国第二大常见肿瘤。女性癌症幸存者所接受的放化疗可导致卵泡池耗竭、血管损伤，使其发生绝经提前和原发性卵巢功能不足的风险增加[3]。其中卵泡耗竭是卵巢损伤的标志，对卵巢储备损伤最明显的是烷化剂治疗。绝经提前
资助项目：四川大学“跨学科专业-贯通式”人才培养专项项目
（SCUKG073）
通讯作者：秦朗，E-mail：cacier@126.com
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会降低生活质量，引发骨质疏松、心血管疾病以及抑郁等身体、心理疾病。即使癌症治疗后幸存者恢复了卵巢功能，仍可能面临生育期缩短等问题。另一方面，随着年龄的增加（尤其是35岁以后），卵巢储备以及卵子质量显著下降、卵子非整倍体比例明显上升，也是影响女性生育力的重要因素。因此，女性生育力保存技术目前已成为生殖医学领域研究的热点[4]。
胚胎冷冻、卵巢组织冷冻以及卵母细胞冷冻是目前可行的可用于保存女性生育力的辅助生殖技术[5]。其中胚胎冷冻技术存在一系列局限性，首先该技术要求患者有配偶，对无配偶的育龄妇女及儿童患者并不适用；再者该技术周期长，需要进行2～4周的促排卵治疗来获取卵子以体外受精，这将会延迟癌症的治疗，甚至还可能促进部分癌症的发展，对于癌症治疗紧迫、时间不能延迟的患者并不适用；除此之外，胚胎冷冻技术也不适合对激素敏感的患者。卵母细胞冷冻技术同样有其局限性。与胚胎冷冻技术类似，该技术也需要2～4周的时间进行促排卵治疗，在时间方面的不利影响同样存在，且该技术不能保存卵巢的内分泌功能；其次因为卵子的结构比较特殊，其冻存耐受性差，成功率比胚胎冷冻技术低。而卵巢组织冷冻技术指通过深低温冷冻技术的方法，将完整卵巢或部分卵巢组织冷冻储存以达到长期保留的目的，当女性生育力下降或丧失后，需要再生育时可将冻存
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