盐城市学科带头人、教学能手和教坛新秀评选
申 报 表
姓 名 单 位 申报称号 填表时间
盐城市教育局制
个 人 诚 信 声 明
本人申报 （学段学科） （称号）。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿意承担相关责任。
声明人（签字）：
日 期：
填 表 说 明
一、本表供盐城市学科带头人、教学能手和教坛新秀推荐人选使用，一式2份。
二、填表内容要具体、真实、准确，表内各栏目若不够填写，可另加附页。
三、本表一律使用电脑打印或钢笔填写，字迹要端正、清楚。 四、被推荐人选经批准公布后，本表1份存入本人人事档案，另1份存入教育主管部门文书档案。
姓 名 参加工作 时 间 性 别 出生年月 政治面貌 党政职务与 任职时间 现任教学科 与年级 年份 任教年级 获奖时间 拟评审称号 社会兼职情况 学科 现职称及聘任时间 最高学历（学位） 及取得时间 班主任 工作年限 教龄 周课时数 备注 备注 参加何学术团体及在团体中任职情况 近五年考核情况 等次 起止时间 近五年教学工作主要简历 单位 荣誉称号、表彰奖励名称 荣获荣誉称号或受表彰情况 表彰奖励单位 日期 名称或内容提要 在何范围交流、示范观摩 及获奖情况 备注 教学工作主要业绩成果 日期 名称或内容提要 出版、登载、获奖或 在何范围交流及成果等情况 本人承担部分 教科研主要业绩成果 工 作 总 结 本人签名： 年 月 日 测验 学校推荐意见 参加人数 同意人数 反对人数 弃权人数 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 县级教育行政部门意见 （公章） 年 月 日 市教育局意见 （公章） 年 月 日
