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第１３卷第４期 Ｖｏ１．１３ Ｎｏ．４ 中医药导报 ２００７年４月 Ａｐｒｉｌ．２００７ Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ＴＣＭ 展 慢性乙型肝炎的中医辨证治疗进 Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｉｎ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｗｉｔｈ ＴＣＭ 曾艺 （南京中医药大学，江苏南京２１００２９） ［摘要］ 文章从中医角度阐述了慢性乙型肝炎的病因病机，并从中医经典辨证论治、专方加减辨证论治、辨证论治与现 代医学相结合３个方面综述了慢性乙肝的中医辨证治疗的进展，结果说明，采用灵活的辨证论治更有利于改善症状，恢复肝功 能，抑制病毒等从而提高临床疗效。 ［关键词］ 慢性乙肝；辨证论治 ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ ，Ｉ’Ｉｌｅ ｐａｐｅｒ ｅｘｐｏｕｎｄｅｄ ｅｔｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｆａｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ｏｆ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｆｒｏｍ ＴＣＭ ａｓｐｅｃｔ，ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ ｔｈｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｗｉｔｈ ＴＣＭ ｆｒｏｍ ｔｈｒｅｅ ａｓｐｅｃｔｓ，ｃｌａｓｓｉｃａｌ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ，ｓｐｅｃｉｌ ｐｒｅｓｃｒａｉｐｔｉｏｎ ｍｏｄｉｆｉ－ ｃａｔｉｏｎ，ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｗｅｓｔｅｒｎ ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｓｕｉｔａｂｌｅ ａｎｄ ａｃｃｕｒａｔｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ Ｗａｓ ｂｅｎｅｆｉｃａｌ ｆｏｒ ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｓｙｍｐｔｏｍｓ，ｒｅｃｏｖｅｒｉｎｇ ｌｉｖｅｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｅｓｉｓｔｉｎｇ ｖｉｒｕｓ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ Ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ａｎｄ ｓｉｇｎｓ ［中图分类号］Ｒ２５６．４３［文献标识码］Ａ［文章编号］１６７２—９５１Ｘ（２００７）０４—００９１—０３ 我国是乙型肝炎（简称“乙肝”）高发地区，据统计，有７． ５亿人曾感染过ＨＢＶ（占全国人口５７．６％），其中慢性ＨＢＶ 感染者约１．２亿，慢性感染者中１５％一２５％最终也将死于 ２中医经典辨证论治 杨震 对元代大医家朱丹溪所倡导的《相火论》学说有 独到见解，用内生火热理论指导乙肝的临床治疗，疗效显著， 在肝病临床诊治中，按疾病的发展过程将病理性相火分为五 种：即郁热相火、血热相火、湿热相火、阴虚相火、相火虚衰， 分别用解郁合欢汤（佛手金合欢皮天冬麦冬紫草板蓝根茯苓陈皮与ＨＢＶ相关的肝病，如肝硬化和肝癌，我国每年约３０万例 因乙型肝炎或相关疾病死亡，占传染病死亡第一位。自古以 来，祖国传统医学在治疗慢性乙型肝炎方面积累了丰富的经 验，直到目前为止，中医药独特的辨证方法在慢性乙肝的治 疗方面仍处于主导地位。 １病因病机的认识 香橼白芍丹皮白茅根郁 大青叶茜草）；茜兰汤（茜草 败酱草 白芍远志夜交藤佛手）；桃红化浊汤，一贯 合欢皮）和桂附二仙汤（桂 煎；补肝益气汤（柴胡 升麻枝 白芍附子当归 黄芪 山茱萸 白芍 仙茅石楠叶鳖甲 慢性乙肝在中医古籍中属于“黄疸”、“胁痛”、“积聚”、 “臌胀”等病证范畴。金实…认为慢性乙肝为疫毒之邪入 侵，蕴伏１３久，损伤肝、脾、肾，导致正虚邪实，并提出邪气亢 盛，正气起而相争，病情多处于活动期；若正气亏虚，无力逐 邪，邪亦不盛，多表现为病情相对平稳，久而难复，症状不明 显或仅感疲乏等。周仲瑛 认为乙肝慢性期，症状相对隐 仙灵脾 巴戟天鸡内金青黛石矾）。管益红等 从《内经》“肝藏血” 的角度强调了补肝阴法在乙肝辨证治疗中的重要作用，并创 立了解毒凉血护阴法、健脾柔肝法、疏肝和血柔肝法、化瘀散 结补阴法、温阳利水护阴法、滋补肝肾法；分别选用牛黄解毒 丸、归芍六君汤、逍遥散、血府逐瘀汤、附子理中汤合五苓散、 一伏，病势缠绵，病程较长，药物难以短时奏效，故湿热久酿致 毒。“瘀毒”为其病理的主要环节，解毒化瘀为其基本治疗大 贯煎加减。陈文柯 将慢性乙肝分为５个证型：肝胆湿热 田基黄金钱草栀子 法。匡萃璋 从慢性乙型肝炎Ｉ临床症状出发审证求因地推 论，“慢肝”属于伏邪为病的范畴，其伏邪的性质符合何廉臣 “凡伏气温热皆是伏火”，有火毒、湿毒两种性质。尽管各医 家的见解不一，但目前比较一致的认为是：乙型肝炎属“疫毒 内伏”，已明确乙肝属伏邪致病。“疫毒内伏”之“疫毒”强调 其传染性、流行性；伏则强调乙肝病情迁延，病情平稳一活动 一缓解一再活动一再缓解，即时发时止，症状表现与伏邪相 似，从伏邪论治符合疾病本身病症特点。 证，治宜清热利湿，药用：茵陈蒿大黄虎杖苦参等；肝郁脾虚证，治宜疏肝理气，益气健 佛手香橼黄芪 白术芍药白术佛手黄芪茯苓 山茱萸 香橼附子丹 吴 ９１ 脾，药用：柴胡郁金枸杞皮茱萸山药沙参芍药等；肝肾阴虚证，治宜滋肾养肝，药用：熟地麦冬 当归首乌（不可多用及久用，以免伤肝）等；脾肾阳虚证，治 杜仲巴戟天仙灵脾等；瘀阻肝络证，治宜活血通 宜补肾助火，温运脾阳，药用：党参维普资讯 http://www.cqvip.com
第１３卷第４期 Ｖｏ１．１３ Ｎｏ．４ 中医药导报 ２００７年４月 Ａｐｒｉｌ．２００７ Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ＴＣＭ 络，化瘀散结，药用：赤芍当归田七黄芪桂枝３专方加减辨证论治 丹参（大剂量） 桃仁牡蛎地鳖虫‘ 鳖甲 研究成果是可以为中医所借鉴和应用的，应将其视为中医诊 治疾病的延伸。 ４．１抗病毒既然本病的致病因素是乙肝病毒，所以抗病 大黄等。 金实 认为湿、热、郁、瘀、毒内蕴，肝脾失调，肾亏正虚 是慢性乙型肝炎的主要病机变化，设龙柴汤（龙葵１２ ｇ 白 花蛇舌草３０ ｇ垂盆草３０ ｇ炒柴胡８ ｇ黄芩１２ ｇ法半 夏１０ ｇ郁金１２ ｇ女贞子１２ ｇ炒白术１０ ｇ甘草５ ｇ）治 毒治疗也就成为其中不可缺少的一个重要的环节。现代医 学研究表明，很多中药具有显著的抗乙肝病毒作用。如叶下 珠、苦参、白花蛇舌草、虎杖、板蓝根等。在中医辨证的基础 上，可酌情选用。陈压西等 叫用重庆麻鸭乙型肝炎动物模 疗慢性乙肝，根据肝炎的不同时期，辨证化裁，随证出入。免 疫清除期ＨＢｅＡｇ阳性，ＨＢＶ—ＤＮＡ水平较高，ＡＬＴ、ＡＳＴ升高 明显，临床见证以湿热瘀毒蕴伏为主，治疗时应强调清热凉 血、化湿解毒。在原方上酌加夏枯草、鸡骨草、山栀、叶下珠、 苦参、山豆根等以解邪毒；加茜草、丹皮、赤芍、虎杖、大黄、青 黛以清热凉血；加茵陈蒿、苍术、藿香、白蔻仁、平地木、车前 草等以化湿。免疫转换期ＨＢｅＡｇ阴转，ＨＢＶ—ＤＮＡ水平正 常或较低，ＡＬＴ、ＡＳＴ下降或正常。此时湿热瘀毒渐去，正气 受损，肝脾肾不足。治疗上应重视养肝补脾益肾扶正，酌加 乌梅、佛手、木瓜、藿香、绿萼梅、枳壳、白蔻仁、砂仁、炒白术、 山药、鸡内金、谷麦芽、焦楂曲等滋柔理气、助运消滞之品；炒 党参、黄芪、当归、白芍、首乌、生地、女贞子、枸杞子、旱莲草 等补气补血、滋养肝肾之品。免疫逃逸期ＨＢｅＡｂ阳性，ＨＢＶ —ＤＮＡ水平较高，ＡＬＴ、ＡＳＴ升高，临床见证以毒邪胶结血 分，致肝络瘀滞的表现为主，治宜注重活血化瘀通络解毒，在 龙柴汤的基础上酌加全当归、制大黄、紫草、茜草、炙鳖甲、炮 山甲、莪术、丹参、生山楂、参三七等行瘀通络之品；汤乃康 根据中医理论的“湿热疫毒，侵袭于肝，日久脏腑阴阳亏损， 气血失调，致使肝失疏泄，气机紊乱，脉络阻滞，气滞而致血 瘀”这一原理，辨证重在于“毒”、“瘀”，治疗重在于“解毒”、 “化瘀”，立解毒化瘀汤（茵陈蒿丹参各２０ ｇ柴胡８ ｇ贯 众金银花当归垂盆草 鳖甲 赤芍各１５ ｇ 白花蛇 舌草黄芪各３０ ｇ虎杖２５ ｇ）方中茵陈蒿、贯众、白花蛇舌 草、金银花、垂盆草、虎杖清热解毒，抑制清除乙肝病毒，保肝 降酶退黄；丹参、当归、赤芍、鳖甲、柴胡疏肝理气，活血化瘀， 改善肝脏微循环，减轻瘀血状态，抑制炎症反应，促进肝脏胶 原代谢和纤维吸收；遵循“久病必虚”原理，佐以黄芪益气扶 正，提高机体免疫功能。用该方随症加减治疗患者１２５例， 总有效率为９０．４％。栗广辉等 根据慢性乙肝病因病机，认 为治疗需遵循扶正，祛邪，调理气血３个原则，制乙肝益气活 血汤（黄芪３０ ｇ党参１５ ｇ白术１５ ｇ丹参２０ ｇ郁金１５ ｇ当归１５ ｇ赤芍２０ ｇ茵陈蒿３０ ｇ土茯苓３０ ｇ垂盆 草３０ ｇ女贞子１５ ｇ枸杞子１５ ｇ陈皮１２ ｇ半夏１２ ｇ 炙甘草６ ｇ）全方扶正祛邪并用，扶正不呆滞，祛邪不伤正，用 该方随症加减治疗１８０患者，总有效率８５．７％。 ４辨证论治与现代医学相结合 中医的辨证论治是从宏观的整体上来把握，既有其优越 性，又有其局限性；现代医学是从微观方面来揭示疾病的内 在本质和规律。根据“古为今用，洋为中用”的原则，其不少 ９２ 型观察广西叶下珠用药２周，１月后，血清ＨＢＶ—ＤＮＡ总体 水平显著降低（Ｐ＜Ｏ．０５或Ｐ＜０．０１），且停药后ＤＮＡ滴度 回升不明显，结果还显示叶下珠可进入细胞内抑制ＨＢＶ— ＤＮＡ，也可抑制ＨＢＶ—ＤＮＡ向细胞外释放；研究表明苦参其 治疗乙型肝炎的机制 为：提高患者ＣＤ４／ＣＤ８的比值，增 强ＩＦＮ诱生能力，降低ＴＮＴ水平，改善免疫功能紊乱，有利于 提高抗病毒能力，干扰ＨＢＶ核酸合成，降低ＨＢＶ基因产物， 发挥直接抗ＨＢＶ效应；盂玮等” 实验表明，白花蛇舌草 可刺激小鼠抗体的产生，使抗体分泌量增加，对淋巴细胞增 殖有明显促进作用，有明显促进抗体形成细胞的作用，可促 进小鼠骨髓细胞增殖反应和ＩＬ２的分泌。肖典军 临床观 察表明，白花蛇舌草具有较强的抗乙肝病毒作用，并且用大 剂量（３０ ｇ）优于用小剂量（１５ ｇ）。 ４．２保肝降酶转氨酶升高是肝细胞炎症的直接证据，临 床上除了综合治疗外，同时也应有针对性的采用有降酶作用 的中药来配伍组方，以稳定肝细胞膜，减少或抑制因免疫损 伤而引起的大面积坏死。其中有降酶作用的药物有垂盆草、 田基黄、苦参、虎杖、五味子、败酱草、芍药、桑寄生等。杨海 燕 临床研究结果证实垂盆草对降酶有较好的疗效且作用 持久，复发率低，无毒副作用。傅凡等 指出田基黄对急性 黄疸型、迁延性和慢性及重症肝炎及肝硬化的ＳＧＰＴ下降均 有较好效果，特别是对胆红质的改善较板蓝根恢复迅速。 ４．３抗纤维化肝纤维化是肝内炎症坏死持续存在的必然 结果。根据三峡肝病研究所资料，１４４例慢乙肝中９９％有不 同程度的肝纤维化 。故抗纤维化在慢乙肝的治疗中具有 重要意义。．现代医学研究证实有抗纤维化的中药有丹参、桃 仁、红花、黄芪、汉防己、冬虫夏草、苦参等。丹参、红花、桃 仁、鸡内金软坚散结、活血化瘀，可改善肝脏微循环，抑制胶 原纤维增生及假小叶生成，可有效地防止肝纤维化的发 生¨ 。黄芪有健脾益气、活血通络作用。有实验研究证 实，黄芪可提高人体内超氧化物歧化酶（ＳＯＤ）活性，抑制和 清除氧自由基，发挥抗脂质过氧化作用而保护肝细胞，防止 肝纤维化 。 ４．４免疫调节 现代医学将ＣＤ４／ＣＤ８作为评估机体免疫 状态的一个重要依据。比值高于正常，表明免疫状态亢进， 低于正常则表明免疫状态低下。对慢性乙肝Ｔ细胞亚群组 分的研究表明，ＣＤ４辅助性细胞百分率低下，ＣＯ８抑制性／细 胞毒性Ｔ细胞（Ｔｓ／Ｔｅ）的百分率增高，ＣＤ４／ＣＤ８比值下降， 免疫发生紊乱，介导免疫下调，与乙肝慢性化正相关。 维普资讯 http://www.cqvip.com
第ｌ３卷第４期 中医药导报 ２００７年４月 Ｖ０１．１３ Ｎｏ．４ Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ＴＣＭ Ａｐｒｉｌ．２００７ 许晓冬 临床观察了３８例慢性乙肝患者，其中ＣＩＭ／ＣＤ８ ［１０］陈压西，郭树华，齐珍元，等．广西叶下珠抗鸭乙型肝炎 比值低于正常者２９例，占７６．３％，而无１例高于正常。在乙 病毒的实验研究［Ｊ］．重庆医科大学学报，２０００，２５（１）： 肝中医辨证治疗基础上，可有机搭配中药免疫调节剂，改善 ３９ 免疫功能，提高治疗水平。 ［１１］丁劲松．苦参碱提取物治疗慢性乙型肝炎疗效观察［Ｊ］． ５结 语 中华内科杂志，１９９０，２９（１１）：６４８ 慢性乙型肝炎对于中西医都属于难治性疾病，病程久、 ［１２］孟玮，邱世翠，刘志强，等．白花蛇舌草对小鼠淋巴细胞 疗程长、治愈率不高。中医治疗本病要强调运用中医的整体 增殖和抗体产生的影响［Ｊ］．中国中医药科技，２００３，１０ 观念，既要对于每位患者详细交待饮食、起居、精神、四时调 （６）：３４０ 养宜忌等等，还要强调治疗的长期性、整体性、辨证性。西医 ［１３］孟玮，刘志强，邱世翠，等．白花蛇舌草对抗体形成细胞 抗病毒治疗慢性肝炎的疗效差异很大，主要原因在于机体免 的作用研究［Ｊ］．时珍国医国药，２００４，１５（９）：５７０ 疫状态的个体差异性，对此中医辨证论治更能体现优势。采 ［１４］孟玮，邱世翠，刘志强，等．白花蛇舌草对小鼠骨髓细胞 取灵活的辨证论治不仅有利于改善症状、恢复肝功能，抑制 增殖和ＩＬ２生成的影响［Ｊ］．滨州医学院学报，２００４，２７ 病毒等临床疗效，更有利于促进机体恢复免疫自稳功能，使 （４）：２５６２２５７ 病情趋于稳定，提高生活质量，减少或延缓肝纤维化等并发 ［１５］肖典军．白花蛇舌草为主治疗乙型病毒性肝炎垂盆草冲 症的产生。 剂治疗慢性乙肝２００例临床观察［Ｊ］．湖北中医杂志， ２００２（５）：３６ 参考文献： ［１６］杨海燕．垂盆草冲剂治疗慢性乙肝２００例Ｉｌ缶床观察［Ｊ］． ［１］阮公实．金实教授辨治慢性乙型肝炎经验［Ｊ］．吉林中医 邯郸医学院学报，２００５，１８（１）：４４ 药，２００３，２３（７）：７—８ ［１７］傅凡，田红丽．田基黄的研究进展［Ｊ］．药学实践杂志， ［２］赵智强．略论周仲瑛教授的毒邪学说及临床应用［Ｊ］．南 ２００４，２２（２）： 京中医药大学学报，１９９９，１５（３）：１７０—１７１ ［１８］于灵惠．针对慢性乙型肝炎的病理变化探讨中医药治疗 ［３］匡萃璋．慢性肝炎辨证治疗的伏气问题［Ｊ］．中国医药学 ［Ｊ］．中国中西医结合杂志，２０００，２０（１２）：８９５ 报，１９９６，１１（２）：４４－４７ ［１９］叶红军，宋玉芳，孟宪明，等．抗氧化剂丹参对慢性肝病 ［４］郝建梅，凌蔓芝，杨彩虹．杨震主任医师应用相火论辨治 患者及中毒性肝损伤动物的治疗观察［Ｊ］．中华消化杂 乙肝的学术思想［Ｊ］．陕西中医，２００５，２６（９）：２７ 志，１９９２，１７（２）：８７ ［５］管益红，苏和平．肝藏血在治疗乙肝中的临床意义［Ｊ］．陕 ［２０］戚心广，程垣平．丹参赤芍对实验性肝损伤肝细胞保护 西中医，２００４，２５（１）：６０ 作用的机理研究［Ｊ］．中西医结合杂志，１９９１，１１（２）：１０２ ［６］陈文柯．慢性乙肝的中医辨证论治［Ｊ］．实用中医内科杂 ［２１］马红，王宝恩，陈翌阳，等．黄芪对免疫损伤性肝纤维化 志，２００３（０６）：４６９—４７０ 大鼠的治疗作用［Ｊ］．中西医结合肝病杂志，１９９７，７ ［７］金实．龙柴汤治疗慢性乙性肝炎的临床运用体会［Ｊ］．南 （１）：３２ 京中医药大学学报，２００６（１）：５５—５７ ［２２］欧阳雁玲，张明升．黄芪注射液对大鼠肝损伤的保护作 ［８］汤乃康．解毒化瘀法治疗慢性乙型肝炎１２５例［Ｊ］．河南 用［Ｊ］．山西临床医药杂志，２００２，１１（６）：４０３ 中医，２００５（１１））：３７—３８ ［２３］许晓冬，张剑．慢性乙肝细胞免疫状态与辨证分型探讨 ［９］栗广辉，王菊红．乙肝益气活血汤治疗慢性乙型肝炎临床 ［Ｊ］．北京中医，．２００１（２）：６３ 观察［Ｊ］．吉林中医药，２００５（１１）：２９—２０ （收稿日期：２００６—０９—０６编辑：李海洋） （上接第９０页） —５４ ［２７］董杰德，夏洪印．中草药和铬对心肌细胞生长代谢及其 ［３０］韩煜，范英昌．心复康对实验性心肌梗死大鼠心肌细胞 抗病毒的实验研究［Ｊ］．中国病毒学，１９９５，１０（２）：１０４— 缺血性损伤保护作用的实验研究［Ｊ］．中国中医科技， １１０ １９９８，５（３）：１６３—１６５ ［２８］金政，李相伍，金美善，等．蒲公英对体外培养心肌细胞 ［３１］邱幸生，沈剑刚．益气通络丹抗缺氧再给氧心肌细胞凋 保护作用的研究［Ｊ］．中国中医药科技，２００１，８（５）：２８４ 亡的实验研究［Ｊ］．中国中医药科技，２０００，７（４）：２１３— ［２９］李圣仓，方泰惠．脉络宁注射液对体外培养乳鼠心肌细 ２１４ （收稿日期：２００６—１０—２３编辑：李海洋） 胞的保护作用［Ｊ］．浙江中医学院学报，２０００，２４（２）：５３ ９３
