年 月 日
党组织名称(盖章)本总支(支部)党员人数本月(季)实收(包括补交)应留用百分比40%上缴党费共计（大写）备 注元百分比60%应上缴元实际上缴百分比60%元上缴(季)月份实际缴纳人数负责人： 缴纳人： 收费人： 组织部盖章：
党费收缴登记表
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