附录：
1.社区精神康复服务转介单 姓名 民族 身份证号码 住址 监护人姓名及电话 康复需求 转介至 评估机构名称 评估人 评估时间 机构名称: 与患者关系 性别 联系电话
2.基本情况登记表 姓名 民族 身份证号码 住址 登记日期 性别 联系电话 年 月 日 我已理解工作人员讲解的内容，自愿参加康复活动。 患者签名： 签字时间： 年 月 日 婚姻状况 居住情况 家庭电话 共同居住者 （可多选） 与共同居住者 的关系 居住环境 经济状况 经济来源 金钱管理 既往行为 □已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □分居 □其它 □与亲属共同生活 □与朋友共同生活 □独自生活，但家人定时探望 □独自生活 □亲友或朋友共同生活 联系人姓名 联系人电话 □父母 □配偶 □子女□同胞 □亲戚 □朋友 □同学 □同事 □其他_______________ □无 □好 □良好 □一般 □差 □很差 □好 □良好 □一般 □差 □很差 □好 □一般 □较差 □贫困（按当地贫困线标准） □工资 □积蓄 □家人支持 □救助（□低保 □残疾人补贴） □其他_______ □无 □自行决定支出 □由家人协助管理金钱 □由家人管理金钱 □攻击、冲动行为史 □犯罪史 □严重自伤、自杀行为史 □药物、酒精滥用史 □无 严重自伤、自杀行为史 □已发生危害他人安全的行为 □存在危害他人安全的危险 □已发生自杀自伤行为 □存在自杀自伤的危险 □无上述行为或危险 □规律 □间断 □不服药□医嘱勿须服药 □自行服药 □他人给药自己服 □注射给药□医嘱停药 □其他_____________ 目前行为/危险 服药依从性 服药方式 治疗药物及 每日剂量 药物不良反应 （可多选） 治疗效果 □震颤 □静坐不能 □肌肉僵硬 □眩晕 □乏力 □嗜睡 □恶心 □便秘 □呼吸困难 □月经紊乱 □体重增加 □ QTC 延长 □饮食异常 □其它______ □无 □痊愈 □好转 □无变化 □加重 □其它 注:在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容。
3.精神障碍社区康复服务协议
您好！这里是_______________（康复机构名称）。我们将和您一起共同面对困难；同时，也会和您一起分享康复过程中获得的成长与成功。在这一过程中，我们将达到以下目标：
为了让我们共同迈出坚实的第一步，希望我们能够共同遵守以下原则： 1.互相尊重，坦诚相待。
2.非生命和法律紧急情况下，双方坚持保密原则。 3.遵守活动时间和相应的活动规则。
4.如果经评估，认为已经达成训练目标，将会结束在我们机构的康复。
5.如康复者对服务过程感觉不满意，可随时提出中止服务的要求。如康复者有申诉的需求，可通过口头、书面或电子邮件的方式向服务单位主管进行实名申诉。
本人____________同意到_________________接受服务。
工作人员签名： 康复者签名： 日期： 日期：
