大学生家庭情况调查表
学 院： 年级： 年级学生数： 专业： 专业学生数：姓名 学号 家庭邮编 性别 考生号 家庭住址 出生年月 政治面貌 身份证号 家庭联系电话
民族 学制 □无直接经济来源的孤儿、烈士子女或优抚□单亲或父母年事已高或患病长期卧床，家庭缺乏劳动力，家庭子女 无固定经济来源且亲友无资助能力者 □父母双方（或单亲）身体残疾,完全丧失劳□来自老少边穷地区，家庭收入以务农为主，兄弟姐妹中有两个以上（含两个）接受非义务教育 □父母双方下岗未再就业或父母一方因病丧失劳动能力，家庭无固定经济来源 □由于其他特殊原因造成家庭经济困难而无力支付在校期间必要的学习和生活基本费用的学生 年龄 人 工作单位 家庭每月总收入 元 职务 人均月收入 月收入 元 家庭经济困难原因动能力或家庭主要经济支柱者突发重大疾病或意外事故 □当年家庭或本人突遭变故（家庭遭遇严重自然灾害,如地震、洪涝、旱灾等;学生本人突发重大疾病或意外事故,如白血病、尿毒症、癌症等），超越家庭经济承受能力 □家庭为民政部门确定的城市居民最低生活保障对象或被地方列为特困户，难以维持基本生活者； 称 呼 姓名 家庭成员情况家庭类型 健全 单亲 离异 病残 孤儿 是否申请助学贷款 家庭经济困难学生认定 年 月 日 年 月 日 本表一式两份 （可复印）。
（有直接经济关系的） 家庭总人口 备注：过世或失业者请注明原工作单位 家庭经济困难情况说明备注：1、单亲家庭指父母一方已故的，请写明亡故原因、抚恤金补贴情况。 2、孤儿须写明监护人的情况及收入和民政补贴。 是否参加勤工助学 本人保证以上所填信息真实无误。 承诺人（签名）： 班级认定评议小组意见 认定情况：□特别困难 □困难 □一般困难 班级认定评议小组组长签名： 学院认定工作组意见 是否接受过其他资助 认定情况：□特别困难 □困难 □一般困难 分管学生工作负责人签名： （学院盖章）
