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气管切开导管非计划性拔管的原因及护理对策
作者：吴亚
来源：《中外医疗》2011年第06期
【摘要】 气管导管非计划性拔管(unplanned ext ubation,UEX)是指气管导管滑脱或未经医护人员同意将导管拔除,是留置人工气道的严重并发症之一。其中气管切开患者气管导管滑出临床更为常见,由于患者意识状态差,肺部易感染因素多,后果常更为严重:引起呼吸道损伤、重新插管增加院内感染机会、脑部不可逆低氧等,甚至造成病人死亡。气管切开导管非计划拔管临床常见原因包括患者及家属不配合、医护人员操作不当等引起。国外研究[1]发现,UEX的发生率大概在10%,范围在2.8%～20.6%之间。现总结2006年1月至2008年9月期间我院NICU收治的重型颅脑外伤患者出现的气管导管非计划拔管的护理对策如下。 【关键词】 气管切开 非计划 护理 对策
【中图分类号】 R472 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674-0742(2011)02(c)-0165-02
1临床资料
非计划拔管6例,男5例,女1例,年龄16～74岁,均为脑外伤病人,置管时间3d～6个月。发生时间:夜间4例,早晨1例,中午1例。ICU内病人发生5例,普通病房发生1例。非计划性拔管6例中:重新置管2例,其中1例1周后因脑疝合并肺部感染死亡,1例重新置管后半个月成功拔管;4例因置管时间较长、病人一般情况较好给予封管并成功。 2原因 2.1患者因素
（1）脑外伤病人,意识不清,烦躁不安,4例自行拔管。
（2）国内有研究表明,UEX夜间发生率高于白天。由于夜间迷走神经兴奋,心率、呼吸频率降低,肺泡通气不足,CO2潴留,SPO2较清醒时低,患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍[2]。此外,谵妄状态的患者清醒期与谵妄期交替出现,昼轻夜重[3],因而易出现夜间拔管。 2.2家属因素
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(1)ICU患者平时没有家属陪护,到探视时间或夜间家属发现自己的亲人双手被约束带固定,对其方法不能理解,便擅自解除其双上肢的约束,使患者发生意外拔管行为。
(2)置管时间较长后,家属对管道的保护措施放松,不愿意对病人进行长时间的肢体约束。 2.3护士因素
护理人员粗心、人员不足、巡视不及时,往往是脱管的一个非常重要的原因。
(1)夜间及中午值班人员少、护士工作忙,主要忙于执行治疗,或忽视了睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险,因而主动巡视不够[4]。
(2)年轻护士的知识、经验不足,巡视不及时,对管道的保护重视不够。
(3)约束带的使用不到位。对烦躁的病人采取了肢体约束,但未对胸部约束固定,导致3例在双手约束的情况下屈曲躯体后拔管。 (4)缺乏有效的沟通及宣教。
(5)对住院时间较长的病人,管道保护的重视程度下降。 2.4 医生因素
(1)气管切开导管过短。由于身高、体型等个体差异,气管导管选择不合适,易发生意外滑脱,共1例。
(2)气切病人颈部消肿后,导管带过松未及时更换或扣紧,导致滑脱1例。
(3)缺乏有效的镇静,未及时持续使用镇静剂的患者拔管率高[5]。脑外伤病人不过多使用镇静剂,担心使用后会延误发现病情变化。 3护理对策
3.1加强宣教,有效沟通
主动向患者家属讲解留置气管导管的原因、意义、必要性、暂时性和自行拔管的危险性,使其病人和家属理解及配合。对置管时间较长的病人家属要持之以恒地做好宣教工作,防患于未然。
3.2有效的导管固定
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根据病人的情况选择合适的气管导管,导管带松紧要适宜,气管切开导管的固定带在颈后打死结,松紧以容纳一指为宜。特别是在气管切开后的几天内,导管的固定和防止滑脱更为重要,因为这时窦道还未形成,导管的滑脱会造成再次插入困难。由于病情的变化,颈部肿胀程度可随之而变,原来合适的气管切开导管固定带的松紧度就会变化。因此,每日气切伤口换药时及每班护士交接时应注意检查一次。另外,护士在取放内套管时都应一手按住外套管。 3.3加强巡视,及时发现险情
气管切开导管非计划性拔管可对病人带来严重的后果,护理人员要细心,主动巡视,检查气管导管的深度、导管固定的状况、气囊是否漏气、约束是否有效等情况,并给予及时调整,以减少和及时发现这一险情,做好记录。
3.4加强置管患者管道固定的技术培训及管理[6]
气切术后,抬高床头15～30°,防止颈部过伸或过屈,翻身时幅度不要过大,应使头、颈、躯体处于同一轴线。对ICU护士组织意外拔管知识培训,有效降低ICU意外拔管率,完善意外事故报告的流程,对意外拔管脱管事件进行分析讨论,找出原因并提出防范措施。护士长加强护理质控管理,在第一时间纠正不恰当的护理措施,最大限度地保证最佳护理措施的提供,从而有效地降低意外拔管的发生率。每月召开护理安全会议,做到警钟长鸣。 3.5有效的肢体约束
护士应准确评估患者的意识状态,对神志不清、烦躁不安的病人除双上肢约束、肢体处于功能位外,应考虑胸部加约束固定,有效的约束固定即使躯体屈曲后,也不能使手触及导管。使用约束带期间,每2小时松解约束带1次并协助被动活动,约束松紧要适度,密切观察约束部位的皮肤颜色。
3.6合理使用镇静剂
对神志不清、烦躁不安的病人在医嘱下有效地使用镇静剂,观察其效果。统计证明[7]:适量镇静药明显减少非计划性拔管的机率。 3.7合理的护理人力安排及相关制度。
保证合适的护士／患者的比例,特别是中午及夜间力量应加强。护士的安排注意新老搭配、新老相接,使值班护士能取长补短、查漏补缺,严防意外事故的发生。合理制定安全措施,针对性的交制度,实行ICU床头交及非计划性拔管预警制度[8]。经常检查可靠性,防止患者自行拔管。
3.8发生非计划性拔管的护理
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发生意外拔管时,护士在呼叫医生同时,应立即采取积极有效的应对措施。如窦道已形成,即辅助医生重新置入气管导管;如窦道未形成,即快速予血管钳撑开气道,吸痰、给氧,准备用物,配合重新置入导管,密切观察患者意识、呼吸频率、心率、SPO2,皮肤粘膜颜色,并做好心理护理。认真书写护理记录,进行护理讨论,总结经验教训。 4小结
非计划性拔管存在主客观因素,护理人员要高度重视其带来的严重后果。临床经验表明:应积极预防为主,针对脱管的原因做好各种预防措施,如:有效的沟通、有效的导管固定、适当的镇静、有效的肢体约束、认真、细心、密切地观察和护理、安全措施的强化可预防非计划性拔管的发生。2008年10月至今,无一例滑脱现象,以确保了病人的安全,提高危重病人的护理质量。 参考文献
[1] Moons P,Sels K,De Becker W,et al.Development of a risk tool for deliberate self2 extubation in intensive care patients[J].Intensive Care Med,2004,30(7):1348～1353.
[2] 范河谷,关月嫦,许智红.ICU老年病人夜间非计划性拔管原因分析与对策[J].南方护理学报,2002,9(6):34～36.
[3] 金晶,金信淑,尚志,等.老年谵妄精神障碍的辨别[J].国外医学护理学分册,2002,21(2):78～79.
[4] 钱淑清.ICU病人非计划性拔管的原因分析与护理防范[J].护理研究,2005,19(3):480～481. [5] 方静,杨海燕,刘汉,等.ICU病人气管插管非计划性拔管原因分析及护理对策[J].护理学杂志,2004,19(2)(外科版):37～38.
[6] 蓝美娟,沈富女.对ICU护士组织意外拔管知识培训及临床效果评价[J].护士进修杂志,2002,17(9):659～660.
[7] 段摄霞.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究[J].国外医学护理学分册,1999,18(10):457～458.
[8] 高丽娟,万虹,李星.气管插管患者发生非计划性拔管的原因分析及护理对策[J].现代中西医结合杂志,2006,22:3157～3158.
【收稿日期】 2010-10-20
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