燃气经营许可证申请表
申报企业： （公章）
申报类别：
填报日期： 年 月 日
填表须知
一、本表适用于燃气企业申请经营许可及核定、换证和经营许可延续。
二、本表要求企业如实逐项用计算机填写打印，表内的选择项，应在选项框内写“√”，表内没有内容填写的，应写“无”，不得有空项和涂改。
三、本表数字均使用阿拉伯数字：除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。
五、申请人需要在填写本表之外附有关材料装订成册提报审批部门。
2
表1
企业申请经营许可类别
现 有 经 营 许可证书号： 许 许可范围： 可 情 况 申请 类型 首次申请□ 重新核定□ 延续□ 其他□ 管道燃气 □ 本企业申请经营许可证类别 瓶装燃气 □ 燃气汽车加气 □ 其他燃气 □
企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次经营许可申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签章） 年 月 日
3
表2
一、企业基本情况
企业名称 省（自治区） （市、州） （区、市） （路、企业注册地址 道、巷、乡、镇） 邮政编码 号（村） 营业执照注册号 经营场所地址 企业类别 联系电话 法定代表人 经营负责人 技术负责人 职 称 职 称 职 称 职 称 职 称 建立时间 传 真 从业年限 从业年限 从业年限 从业年限 从业年限 年 月 日 安全生产负责人 财务负责人 在岗从业人员人数 人，其中：合格的持证作业人员 人（其中运行工
人、充装工 人、维修抢修工 人、电工 人），专职安全管理员 人，抢险抢修人员 人。 企业从业 人员状况 有职称人员 人 其中：中级职称 人 高级职称 人 企业注册资本金 初级职称 人 燃气或相关专业技术人 中级职称 人 员 人 高级职称 人 ___________万元 ______年 _______万元 ______年 _______万元 ______年 _______万元 近三年燃气 经营收入 注：1.近三年燃气经营收入:是指从企业申请当年往前倒推三年，企业申请当年的燃气经营收入不计在内。
4
表3
气源供应单位 特许经营范围 燃气种类和供气方式 日供气规模 (吨、立方米/日) 近三年销售量 (吨、立方米) 管线长度（公里） ____年 次高压 中压 储气能力 （吨、立方米） ____年 低压 经营场所（个） ____年 特许经营时间 年 月 日至 年
月 日 主要设施 用户类别 民用 公建 用户情况 工业 车用 其它 户 数 日用气量 （万户） （立方米/日） 销售价格 （元/立方米） 注：1.主要设施:是指燃气生产、净化、储存、输配、充装等设施和场站。 2.近三年销售量:是指从企业申请当年往前倒推三年，企业申请当年的销售量不计在内。
5
表4
二、企业简介
××公司坐落于××，创建于×年。是一家以××的燃气公司。公司秉承××宗旨，坚持××理念，致力于××的开拓。主营产品××。储气能力××，年供气能力××吨，用户××户。服务范围××。通过了××体系认证，，取得××证书。荣获过××荣誉称号。现有员工×人，其中技术人员×人，管理人员×人，作业人员×人。经营范围××，注册资金××万元，企业性质为××。等等。（简介示例） 注：1.本简介可复制加页。 6
表5
三、企业组织机构框图
7
表6
四、企业法人简历
姓名 职务 身 份 证 号 性别 职称 出生年月 最高学历 相片 何时／何校／何专业毕业 管理资历 工 作 简 历 年 电话 移动电话 由何年何月至何年何月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 ··· ··· ··· 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。 2.相片使用1寸免冠正面证件照。 3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
8
表7
五、企业经营负责人简历
姓名 职务 身 份 证 号 性别 职称 出生年月 最高学历 相片 何时／何校／何专业毕业 管理资历 工 作 简 历 年 电话 移动电话 由何年何月至何年何月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 ··· ··· ··· 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。 2.相片使用1寸免冠正面证件照。 3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
9
表8
六、企业技术负责人简历
姓名 职务 身 份 证 号 性别 职称 出生年月 最高学历 相片 何时／何校／何专业毕业 管理资历 工 作 简 历 年 电话 移动电话 由何年何月至何年何月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 ··· ··· ··· 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。 2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气技术管理工作年限。
10
表9
七、企 业 安 全 生 产 负责人简历
姓名 职务 身 份 证 号 性别 职称 出生年月 最高学历 相片 何时／何校／何专业毕业 管理资历 工 作 简 历 年 电话 移动电话 由何年何月至何年何月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 ··· ··· ··· 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。 2.相片使用1寸免冠正面证件照。 3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
11
表10
八、企业财务负责人简历
姓名 职务 身 份 证 号 性别 职称 出生年月 最高学历 相片 何时／何校／何专业毕业 管理资历 工 作 简 历 年 电话 移动电话 由何年何月至何年何月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 ··· ··· ··· 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。 2.相片使用1寸免冠正面证件照。 3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
12
表11
九、企业有职称的专业技术人员和管理人员名单
序号 1 2 3 4 5 6 姓名 学历 所学专业 职称 身份证号码 社保号 从事燃气行业工作时间 13
表12
十、企业燃气或相关专业技术人员
序号 姓 名 年 龄 学 历 所学专业 1 2 3 4 5 6 职 称 证书编号 发证机关 身份证号码 社保号 从事燃气行业工作时间 注：1.本名单可复制加页。 2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、上岗工作证、培训考核合格证书等各类证书的编号。
14
表13
十一、安全管理人员
序号 1 2 3 4 5 6 姓 名 年 龄 学 历 岗 位 证书编号 发证机关 身份证号码 社保号 从事本岗位工作时间 注：1.本名单可复制加页。 2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。
15
表14
十二、运行、维护及抢修人员
序号 1 2 3 4 5 6 姓 名 年 龄 学 历 岗 位 证书编号 发证机关 身份证号码 社保号 从事本岗位工作时间 注：1.本名单可复制加页。 2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。
16
表15
十三、抢险抢修设备机具
序号 设备机具（含车辆）名称 规 格 数 量 生产厂家 价值金额 备注 1 2 3 4 5 6 注：1.本名单可复制加页。
17
表16
十四、企业现有或租赁的主要燃气设施
序号 设 施 名 称 规 格 型 号 数 量 生产厂家 价值金额 备注 1 2 3 4 5 6 注：1.本名单可复制加页。 18
表16
十五、企业申报材料目录
序号 材料名称 页数 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
19
表17
审 查 审 批 意 见
业务部门审查意见： 年 月 日 审批负责人意见： 年 月 日 证 书 编 号 发 证 时 间 20
