老年糖尿病合并尿路感染的病原菌分布及耐药分析
目的 对该院老年糖尿病合并尿路感染患者的病原菌分布及耐药性进行分析，以指导临床抗菌药物治疗。方法 根据患者疾病诊断、空腹血糖、OGCTT（糖耐量试验）、尿液培养病原菌及药敏结果，确立该院于2017年1月—2018年2月收治的155例老年糖尿病合并尿路感染的患者为研究对象，对其尿液培养病原菌的分布及耐药性进行分析。结果 革兰氏阴性菌占69.5%，以大肠埃希菌，奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌为主，对氨苄西林、头孢唑啉、环丙沙星、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、复方新诺明、庆大霉素有较高的耐药性。革兰氏阳性菌占21.0%，以屎肠球菌和粪肠球菌为主，对氨苄西林、克林霉素、红霉素、高水平庆大霉素、高水平链霉素、左氧氟沙星、环丙沙星耐药率较高。酵母样真菌占9.0%，以白色假丝酵母菌和热带假丝酵母菌为主。结论 老年糖尿病患者易并发尿路感染，耐药性逐年增高，临床应根据药敏试验结果合理地选用抗菌药物治疗。
标签： 老年糖尿病；尿路感染；病原菌分布；耐药性
老年糖尿病患者是指年龄≥60岁的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者，2型糖尿病是我国老年糖尿病的主要类型。老年糖尿病患者由于自身免疫力低下，局部组织的结构功能受损易被病原菌所侵袭并繁殖， 极易并发尿路感染病症。老年糖尿病合并尿路感染有症状隐匿、易反复发作、抗菌治疗疗程长等特點。该研究将2017年1月—2018年2月收治的155例老年糖尿病合并尿路感染患者作为研究对象，对其尿液培养病原菌的分布及耐药性进行了回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院收治的155例老年型糖尿病合并尿路感染的患者为研究对象。筛选标准是既往诊断糖尿病或患者空腹血糖≥7.0 mmol/L；3.75 g糖OGCTT（糖耐量试验）2 h血糖≥11.1 mmol/L；尿液细菌计数革兰氏阴性菌≥1× 105/mL，革兰氏阳性菌≥1×104/mL，同时连续 2次以上培养为同一株细菌。患者年龄在60～98岁之间，男性71例，女性84例，门诊8例，住院147例，155例患者共培养出167株病原菌，其中单一细菌感染143例（92.3%），两种细菌感染12例（7.7%）。同一患者连续多次培养相同菌株以单例计数，同一患者感染复发或病原菌转换以多例计数。
1.2 仪器和试剂
细菌分析仪器所选用的是产自法国生物梅里埃公司生产的VITEK 2 Compact微生物全自动分析系统，以及相应的鉴定卡和药敏卡：GN、AST-GN09、GP、AST-GP13、YST。头孢哌酮/舒巴坦采用英国 OXOID 公司生产的药敏纸片，其他药敏纸片产自杭州天和微生物试剂公司。以上试剂均严格控制在有效期内。
1.3 统计方法
采用Whonet统计软件，对细菌的分布及耐药率进行自动统计分析。
2 结果
2.1 细菌分布
155例尿细菌培养出167株菌，以革兰氏阴性菌为主，其中革兰氏阴性菌株116株占69.5%，前5位依次是大肠埃希菌（34.1%），奇异变形杆菌（12.0%）、铜绿假单胞菌（9.6%）、肺炎克和雷伯氏菌（6.9%）、鲍曼不动杆菌（4.3%）。革兰氏阳性菌株35株占21.0% ， 以屎肠球菌（10.2%）和粪肠球菌（7.8%）为主。酵母样真菌15株占9.0%，以白色假丝酵母菌（5.9%）和热带假丝酵母菌（3.6%）为主。
2.2 耐药性分析
根据CLSI制定的抗微生物药物敏感性试验执行标准，针对不同细菌VITEK 2 Compact微生物全自动分析仪的高级专家系统（AES）所分析药敏结果的判断折点和抗菌药物数量有所差异。该院因临床治疗需要，应用纸片扩散法加做头孢哌酮/舒巴坦的药敏试验，期药敏结果参照头孢哌酮标准。酵母样真菌的药敏试验该院未开展。奇异变形菌对亚胺培南的药敏结果，铜绿假单胞菌对氨曲南的药敏结果仪器分析均不可靠，进一步做纸片扩散法加以确认。详见表 1。
3 讨论
我国老年糖尿病患者的发病率逐年升高，呈流行趋势。糖尿病是常见的以高血糖为主要症状的代谢紊乱性疾病，尿路感染是糖尿病常见的并发症之一。糖尿病并发尿路感染易感因素主要有：①长期的代谢紊乱使得患者蛋白质代谢受损，白细胞功能降低，免疫力下降，机体对病原菌的防御能力减弱。②长期高血糖是糖尿病合并尿路感染的重要根源，尿糖为尿道病原菌提供营养，有利大量细菌生长繁殖。③实施导尿和留置导尿管是尿路感染重要的诱因。导尿管的反复刺激会破坏黏膜屏障，使得尿道和膀胱的防御能力减弱，通过导尿管还能将细菌带入膀胱，随着导尿管留置时间的延长，尿路感染概率将增大。④老年人易患尿路感染，老年男性主要为前列腺增生引起后尿道不同程度梗阻所致。女性主要与尿道较短的生理结构有关，并且老年女性更年期后雌激素分泌减少，尿道黏膜发生退行性改变，使尿道防御能力减弱，增加发生尿路感染的机率。
有数据显示，2 型糖尿病患者发生尿路感染的机率是健康人群的10 倍[1]。随着越来越多抗菌药物在临床治疗的广泛使用，使得抗菌药物耐药率不断递增。结果显示各种病原菌中构成比占前5位的是大肠埃希菌、奇异变形杆菌、屎肠球菌、铜绿假单胞菌和粪肠球菌。大肠埃希菌依然是尿路感染特别是门诊患者感染的首位，与文献报道一致。大肠埃希菌纤毛能分泌粘附素，使其特别容易在尿路
局部停留和繁殖造成感染，而成为尿路感染的第一病原菌[2]。该院铜绿假单胞菌在老年糖尿病合并尿路感染病原菌例数超过肺炎克雷伯菌感染株，与该院长期以来铜绿假单胞菌一直为该院院内感染的主要病原菌有关。酵母样真菌以白色假丝酵母菌最为常见，有文献报道热带假丝酵母菌感染的患者多为 >60 岁的老年人[3]，与该资料中热带假丝酵母菌在真菌的尿路感染中跃居第二位相符。细菌耐药机制复杂，其中最主要的机制之一是产碳青霉烯酶，该酶能够水解碳青霉烯类、青霉素类、头孢菌素类及单环 β-内酰胺类抗生素而使菌株产生耐药性，其中产 KPC型碳青霉烯酶是导致细菌对碳青霉烯类耐药性最强的主要因素。铜绿假单胞菌对多种抗菌药物天然耐药，且获得性耐药能力强[4]。随着碳青霉烯类抗菌药物在临床的广泛使用，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的出现及流行也给临床治疗带来了极大困难。根据新的CLSI标准，奇异变形杆菌对亚胺培南的判断折点位修正为MIC<=1（S）、2（I）、≥4（R），该院分离的奇异变形杆菌对亚胺培南耐药率为55%，说明了耐药形势的严峻性，值得庆幸的是亚胺培南耐药的奇异变形杆菌对美罗培南、厄他培南仍保持高度的敏感性，目前机制不明[5]。肠球菌总体耐药率较高的原因在于肠球菌对多种抗菌药物显示天然或固有耐药性，可选抗菌药物范围比较窄，耐药机制复杂，耐药率逐年增高，该研究中氨苄西林、克林霉素、红霉素、高水平庆大霉素、高水平链霉素、左氧氟沙星、环丙沙星对肠球菌耐药率已达到55%以上。近年来国内耐万古霉素肠球菌（VRE）的出现及分离率的不断增加，给临床治疗带来了很大困难 。该院从一名长期住院的老年糖尿病患者尿液标本中多次分离到同一株耐万古霉素屎肠球菌，可见耐万古霉素肠球菌的顽固性和难治性，应引起临床高度重视。
该院细菌耐药监测结果提示耐药情况日益严重，医院正面临新的挑战。临床医护人员应提醒老年糖尿病患者注意个人卫生，严格规范医护人员手卫生消毒和无菌操作环境，预防和控制医院交叉感染，降低抗菌药物使用率和合理应用抗菌药物能及时有效控制耐药菌株感染的流行，提高医院的医疗和护理质量。
[参考文献]
[1] 刘爱萍.2 型糖尿病并发尿路感染的病原菌分布及危险因素分析[D].郑州：郑州大学，2014.
[2] 周素兰，鲍亚萍，洪霞，等.医院内尿路感染病原菌的检测及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2007，17（12）：1590-1593.
[3] 张运起，刘一婷，李立新.热带假丝酵母菌的生化特性与耐药性分析[J].临床合理用药杂志，2016，16（9）：132-133.
[4] 董国伟，郭洁. 耐亚胺培南铜绿假单胞菌耐药特征及其耐药机制的初步研究[J].中国感染控制杂志，2014，13（7）：385 -388.
[5] 胡麗庆，史煜波，孙定河，等. 奇异变形杆菌耐药性的 4 年监测及碳青霉烯类耐药株的耐药机制研究[J].中国微生态学杂志，2012，24（7）：611-614.
