产科分娩方式及风险知情同意书
住院号 / 门诊号：
患者姓名 性别 年龄 科室 产科 床号
一、病情、诊断和治疗方案
本人因 入该医院治疗。入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室检查的专家也进行了会诊。经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断： 。胎儿的基本情况也已明确： 。
医师告诉我，根据检查结果，按照产科医疗技术操作规程，可以对本人实施以下方式分娩：
□ 阴道分娩 包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异位时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如： 。
□ 剖宫产或剖宫产产钳助产。
医师告诉我，尽管作出以上选择，但由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
二、医疗意外与并发症
由于个体差异和医疗水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现一些医疗意外情况和难以避免的并发症。
（一）医疗意外
1、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。
2、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。
3、各种原因引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。
4、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫。
5、分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产。
6、其他情况，如： 。
（二）阴道分娩并发症
1、软产道血肿、会阴切口感染、生殖道瘘。
2、新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿。
3、臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿。
4、产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式。
5、臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难、新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高。
（三）剖宫产及剖宫产产钳助产并发症
1、麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）。
2、术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命。
3、术中损伤神经、血管及邻近器官，
如： 。
4、易发生宫内感染、腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成。
5、脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
6、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。
7、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停。
8、尿路感染及肾衰。
9、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。
10、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）。
11、除上述情况外，本例手术尚可有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
。
12、剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损伤、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡。
13、胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症。
14、剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后。
医师已向我详细交代和解释以上所有手术风险。我明白这些并发症可以导致本人及胎儿、新生儿身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
三、术中紧急情况处置授权
本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人 □同意，□不同意 授权医师可以即时处置。
四、授权特定助产士或者医师实施手术。
由于分娩可能发生在急诊或者夜间，因此我允许值班的助产士或者医师实施分娩方案。可能的话，我希望 （值班助产士或者主刀医生或其授权的医务人员的姓名）和由其亲自选择的他可以信赖的助手来为我实施上述的分娩方案。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。
五、免责同意
上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该手术引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
最后本人明确表示， □同意，□不同意 选择该分娩方式。
患者签名（实施保护性医疗措施或者患者无法履行知情同意权时，可以空缺，但医师应注明）：
年 月 日
患者家属（法定监护人 / 委托代理人 / 同意对该患者进行手术的其他直系亲属）签名：
年 月 日
（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）
告知医师签名：
年 月 日
