口腔科手术知情赞同书
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拔牙手术知情赞同书
漠河县人民医院 拔牙手术 知情赞同书
患者
疾病介绍和治疗建议： 医生已见告我患有 治疗目的及预期成效：
，需要在
麻醉下进行拔牙治疗。
性别 年纪 病历号
手术潜伏风险和对策：
医生见告我以下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的治疗方式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我治疗的详细容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，
敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)
牙折断； 牙槽骨折断； 上颌结节折断；
邻牙或对合牙折断或损害； 下颌骨折断； 颞下颌关节脱位； 牙根进入上颌窦； 出血； 牙龈损害；
包含轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过
10) 下唇损害； 11) 下颌管损害； 12) 颏神经损害； 13) 舌神经损害； 14) 舌及口底损害； 15) 上颌窦底穿孔； 16) 拔牙术后痛苦； 17) 拔牙术后感染； 18) 干槽症； 19) 颞下颌关节炎； 20) 口受限； 21) 皮下气肿；
22) 手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延缓愈合和变态反响，以及唇、颏部、脸、
舌、颊和牙齿的不适，这类不适所连续的时间不行确立，可能是不行逆的。
4.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许
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口腔科手术知情赞同书
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有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。
5.我理解治疗后假如我不遵医嘱，可能影响治疗成效。
特别风险或主要高危要素
我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：
一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。
患者知情选择
我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次操作的有关问题。我赞同在操作中医生能够依据我的病情对预约的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未获得操作百分之百成功的承诺。
我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名
署名日期 年 月 日
假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：
患者受权家属署名 医生述
与患者关系 署名日期 年 月 日
我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次治疗的有关问题。
医生署名
署名日期 年 月 日
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口腔科手术知情赞同书
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2、牙周手术知情赞同书
漠河县人民医院
牙周手术 知情赞同书
患者
疾病介绍和治疗建议： 医生已见告我患有
性别
，需要在
年纪 病历号
麻醉下进行牙周手术。
牙周手术将会施以局部麻醉或镇定。必需时在牙根处涂以抗生素。手术时会将牙龈翻开，让器材能进入牙根及腐化的骨头。去除发炎及感染的组织，并完全的洁净牙根。最后缝合牙龈，必需时可用牙周敷料保护伤口。
手术计划可能因个别状况而稍有更改。比如： 1）拔掉无救的牙齿， 2）切除部分牙根，使牙齿得以保存， 3）骨头移植， 4）指引组织重生， 5）软组织的办理。 手术潜伏风险和对策
医生见告我以下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的治疗方式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我治疗的详细容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，
敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1) 2) 3)
术中、术后出血；
术中依据实质状况可能改变手术方案或停止手术；
术后可能发生术区痛苦肿胀，嘴角会拉伤，会有几日或几周张口受，说话会遇到影响，偶有吞咽困难等，必需时实时就诊；
术中、术后患牙出现显然松动，一般术后出现的临时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可自行改良；
术后发生感染，需按期复诊、换药、服用抗菌素等； 失掉牙齿；
有时牙周手术没法成功地兼备保存功能或外观；
牙周手术，药物或麻醉可能有些后遗症。比如：流血、肿、痛、瘀青，临时或有时会有永远的下颚、嘴唇、舌头、牙齿、下巴或牙龈的麻木，腭关节受伤或关系的肌肉麻木；
包含轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过
4)
5) 6) 7) 8)
9) 牙齿对冷热酸甜的食品过敏；
10) 术后牙龈退却造成一些牙齿看起来很长及牙齿间空隙变大； 11) 假如结果不满意可能会需要第二次手术；
4.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血
管不测，甚至死亡。
5.我理解治疗后假如我不遵医嘱，可能影响治疗成效。
特别风险
我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：
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口腔科手术知情赞同书
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一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。 患者知情选择
我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次操作的有关问题。我赞同在操作中医生能够依据我的病情对预约的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未获得操作百分之百成功的承诺。
我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名
署名日期 年 月 日
假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：
患者受权家属署名 医生述
与患者关系 署名日期 年 月 日
我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次治疗的有关问题。
医生署名
署名日期 年 月 日
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口腔科手术知情赞同书
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3、口腔正畸知情赞同书
漠河县人民医院
口腔正畸 知情赞同书
患者
疾病介绍和治疗建议： 医生已见告我患有
性别
，需要在
年纪 病历号
麻醉下进行口腔正畸术。
一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要
更长时间，甚至平生保持，以防复发。 手术潜伏风险和对策
1 年左右，恒牙期治疗需要 2 年左右，疑
难患者及特别病例需要更长时间。治疗达成后还需戴用保持器 2 年左右，少量患者需要
医生见告我以下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的治疗方式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我治疗的详细容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，
敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1)
因畸形程度、改正器种类、患者合作程度、年纪等而各不同样，医师在达成治疗设计后见告矫治花费。若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，依据国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。
初戴改正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反响性痛苦或不适，一般持 续 3-5 天后即可减少及消逝。若痛苦 3-5 天不减反而加重，或出现其余状况，则需实时与医生联系就诊检查。 3)
戴用固定改正器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前都一定刷牙，要把牙齿上的软垢及保存的食品残渣认真刷洁净，不然易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及蛀牙等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动零落。
在固定改正器的治疗过程中，不可以吃硬、粘食品，大块食品弄小后再吃，以防改正器破坏。若发现带环松脱。弓丝折断等状况而影响到口腔功能时，应实时与医生联系，确立能否需要来院办理。
改正过程中一定依据医嘱按期复诊。一般戴上固定改正器后每周围左右复诊一 次（一般为上课时间） 。若不准时复诊或长久不就诊，矫治牙将失掉治疗控制，会出现牙齿移位异样，或治疗无进展等状况。对于超出半年无故不来就诊的患者，将视作自动停止治疗，若再要治疗须按新患者程序从头登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己肩负。
6)
需用头帽口外唇弓的患者每日一定戴足医师指定的时间，在取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再拿出口外弓，免得造成牙齿及面部组织器官的不测损害。
包含轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过
2)
4)
5)
7) 8)
只管患者与医生都不肯拔牙，但仍有 65%左右的牙颌畸形一定经过拔牙才能改正。 患者 18 岁以前均处于生长发育期，若颌骨生长型异样，治疗结果则难以令人满意，异样生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异样可能需要联合外
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口腔科手术知情赞同书
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科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，假如患者不可以依照医嘱踊跃配合，则会丧失治疗机遇。
9) 现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和关节病（ ）发病率与一般人群的
发病率同样， 所以一般以为惯例正畸治疗既不会惹起也不可以阻挡 生。假如患者治疗前就有颞下颌关节弹响，痛苦等症状，请向你的主治医生咨
询治疗中可能出现的问题。
10) 正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的不测状况如牙根汲取、牙
髓坏死等，少量患者的牙齿可能因为存在的难以发现的根骨粘连而没法挪动，致使没法达成治疗计划。 11) 医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、雅观、功能、稳固自己条件等要
素，可能不可以完整知足您的全部要求或特别爱好，但我们会尽最大的努力为您供给当前医疗水平所能达到的最好治疗结果。 4.我理解治疗后假如我不遵医嘱，可能影响治疗成效。
的发
特别风险或主要危险要素
我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：
一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。
患者知情选择
我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次操作的有关问题。我赞同在操作中医生能够依据我的病情对预约的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未获得操作百分之百成功的承诺。
我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名
署名日期 年 月 日
假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：
患者受权家属署名 医生述
与患者关系 署名日期 年 月 日
我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次治疗的有关问题。
医生署名
署名日期 年 月 日
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4、口腔科治疗知情赞同书
漠河县人民医院
口腔科治疗知情赞同书
患者
疾病介绍和治疗建议
医生已见告我患有
性别
，需要在
年纪
麻醉下进行
病历号
治疗。
治疗目的及预期成效：
手术潜伏风险和对策
医生见告我以下口腔科治疗可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的治疗方式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我治疗的详细容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，
包含轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过
敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)
术中损害神经、血管及周边器官，如 侧壁穿孔； 损害牙齿；
各样感染（细菌、真菌、病毒等） ； 严重心律失态； 上颌窦穿孔； 肿痛加重； 机械折断； 穿髓；
；
10) 牙髓炎； 11) 引发浑身并发症；
12) 牙齿颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完整靠近； 13) 涎腺导管损害； 14) 干槽症； 15) 异物不适感； 16) 牙龈炎； 17) 牙齿龋坏；
18) 牙体脆性变大，简单折断； 19) 面部疤痕或畸形；
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口腔科手术知情赞同书
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20) 本例手术的风险和注意事项是（书写编号） ：
4.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许
有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。
5.我理解术后假如我不遵医嘱，可能影响治疗成效。
特别风险或主要高危要素
我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：
一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。
患者知情选择
我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次操作的有关问题。我赞同在操作中医生能够依据我的病情对预约的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未获得操作百分之百成功的承诺。
我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名
署名日期 年 月 日
假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：
患者受权家属署名 医生述
与患者关系 署名日期 年 月 日
我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次治疗的有关问题。
医生署名
署名日期 年 月 日
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口腔科手术知情赞同书
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口腔栽种修复治疗知情赞同书
漠河县人民医院
口腔栽种修复治疗
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病历号
麻醉下进行口腔栽种修复治疗。
患者
疾病介绍和治疗建议： 医生已见告我患有
性别
，需要在
年纪
治疗介绍及预期：
手术潜伏风险和对策
医生见告我以下口腔栽种修复治疗可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的治疗方式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我治疗的详细容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的
过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)
术中损害神经、血管及周边器官，如 骨侧壁穿孔；
调改、损害邻牙和对合牙； 术中、术后出血； 上颌窦穿孔；
局部肿痛；
各样感染（细菌、真菌、病毒等） ； 局部皮下淤血及皮肤一时性变色； 局部一时性或永远性麻木；
；
10) 颌骨骨折； 11) 引发浑身并发症； 12) 栽种体愈合不良； 13) 栽种体零落；
14) 修复体颜色与天然牙齿靠近但不可以完整同样，牙齿颜色复杂者更难配色，与
天然牙齿存在色差； 15) 术中可能改变手术方案或停止手术；
16) 有时没法成功兼备功能和雅观或雅观达不到预期，
如 ； 17) 栽种手术后需按期复查、牙周保护和治疗；
4.我理解治疗后假如我不遵医嘱，可能影响治疗成效。
特别风险或主要高危要素
我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：
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口腔科手术知情赞同书
.
一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。 患者知情选择
我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次操作的有关问题。我赞同在操作中医生能够依据我的病情对预约的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未获得操作百分之百成功的承诺。
我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名
署名日期 年 月 日
假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：
患者受权家属署名 医生述
与患者关系 署名日期 年 月 日
我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次治疗的有关问题。
医生署名
署名日期 年 月 日
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口腔科手术知情赞同书
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