非计划再次手术评审改进

五、手术治疗管理与持续改良

4.5.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，有适用质量与平安管理核心制度、岗位职责、操作标准与质量平安指标，，加强围手术期管理，保障患者平安，建立“非方案再次手术〞与“手术并发症〞 监测、原因分析、反响、改良、控制体系。

有“非方案再次手术〞的监测、原因分析、反响、整改与控制体系★

﹙C﹚

1、有“非方案再次手术〞相关管理制度与流程。

2、将控制“非方案再次手术〞作为对手术科室质量评价的重要指标。

3、把“非方案再次手术〞指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4、对临床手术科室医师与护理人员培训。

﹙B﹚

职能部门对“非方案再次手术〞有监测、原因分析、反响、整改。

﹙A﹚

有效控制非方案再次手术，持续改良有成效。

C：

注：有“非方案再次手术〞相关管理制度与流程；将控制“非方案再次手术〞作为对手术科室质量评价的重要指标；把“非方案再次手术〞指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

附：非方案再次手术管理制度与流程；“非方案再次手术〞管理流程图；非方案再次手术审批表；非方案再次手术上报表非方案再次手术管理规定；临床科室医疗质量平安管理目标考核标准；手术医师能力评价与再授权制度及程序；培训记录表。

B

第 1 页

注：职能部门对“非方案再次手术〞有监测、原因分析、反响、整改。

附：职能部门监管记录表 A：

注：有效控制非方案再次手术，持续改良有成效。 附：

非方案再次手术管理制度与流程

为进一步促进手术科室医疗质量的持续改良、保障医疗平安，做好对非方案再次手术的管理与评价，严格控制非方案再次手术的发生率，特制定本制度。

一、非方案再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进展方案外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情开展或出现严重术后并发症而需要进展再次手术。

二、非方案再次手术由科室与医务科协作管理，医务科负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非方案再次手术的管理，质量管理委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施。

三、科室必须严格执行?围手术期管理制度?及?手术分级管理标准?，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 四、实施非方案再次手术时，科室必须及时填写?非方案再次

第 2 页

手术审批表?，并主动上报医务科。择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。审批表原那么上由首次手术的术者填写，由科室负责人或上级医师、分管院长签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意，必要时报告院领导。科室须将?非方案再次手术审批表?于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。医务科在接到审批表后即刻通告质量管理委员会，由质量管理委员会责成有关科室在5个工作日内对非方案再次手术进展调查、评估，并将评估结果反响医务科。

五、非方案再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。

六、手术科室按要求记录非方案再次手术。非方案再次手术术后，手术科室必须上报?非方案再次手术上报表?，对再次手术原因进展分析，并提出整改措施。

七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，防止出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

八、医院将对 非方案再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非方案再次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内出现两次及以上的非方案再次手术，手术医生将给予降级授权的处分。

九、本制度自下发之日起执行

第 3 页

附件：一、非方案再次手术管理流程 附件：二、非方案再次手术审批表 附件：三、非方案再次手术上报表

附件一： “非方案再次手术〞管理流程图

第 4 页

科室上报 ?非方案再次手术审批表? 医务科、质量管理委员会核实患者情况后通报 持续信息发布 相关临床、医技部门 配合 跟踪再次手术过程 监管术中文件 科室总结持续改良 医务科 护理部 院长 指示 必要时 监管术后会诊、护理、合并症治疗预案例讨论、总结、改良措施、持续改科室上报?非方案 附件二： 非方案再次手术审批表

第 5 页

科室：

住年 姓 名 性 别 院号 龄 报告医病情摘要 师： 年 月 日 手术名称 第一次手术 手术时间 情况 麻醉方式 手术医师 再次手术的 原因与目的 再次手术名称 再次手术 准备情况 科室意见： 第 6 页

科主任签字： 年 月 日 医务科意见： 医务部主任签字： 年 月 日 质量管理委员会意见： 主任签字： 年 月 日 填写日期：

附件三： 非方案再次手术上报表 科室： 姓 名 科室 第 7 页

住院 号 入 院 时 间 首次手术时间 首次手术情况首次手术后情况再次手术原因分析 入 院 诊 断 再次手术时间 整改措施 科主任签名： 主管医师签名： 填写日期： 注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。

第 8 页

双古中心卫生院 非方案再次手术管理规定 一、非方案再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进展方案外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情开展或出现严重术后并发症而需要再次进展手术。 二、非方案再次手术由科主任组织全科讨论，必要时进展全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。 三、实施非方案再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况〔手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等〕，再次手术的原因与目的、再次手术准备情况〔包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等〕，由科室主任主任签字确认；急诊手术术前 报告医务处或医疗总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。 四、实施非方案再次手术的科室应在严格执行?围手术期管理制度?与?手术分级管理制度?根底上，保证非方案再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。 五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，防止因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 六、医务科对非方案再次手术通过信息系统进展实时监测，每季度进第 9 页

展质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗平安。 七、对非方案再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用〔如欠费、补偿费等〕由科室及当事医师承当。 临床科室医疗质量平安管理目标考核标准

〔非手术科室100分 手术科室120分〕

工分根本要求 程 值 1、科主任负责质理小组及制度扣1量管理与持续改分 质 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管 存在问题及改良措施 扣得分 分 良工作，建立科室2、科室质量存在4 质量管理小组及问题改良力度不工作制度，表达全够，一样质量问题面质量管理与持重复出现无改良续改良工作 扣1分 2、每月底召开科室质控小组会议，3 内容要表达全面、 量 管 理 20分 全过程质量管理，有记录 5 3、严格执行医师 第 10 页

工分根本要求 程 值 法、在未取得执业医师资格，不能值班、手术、有 缺陷内容及扣分标准 存在问题及改良措施 扣得分 分 创操作 1有、开展新技术、新业务工作培训4、积极引进新技加5分 术、新业务，有相1、有开展新技术、关培训内容、讨新业务的讨论记 论、记录与操作规录与操作规程加5程、有代表科室特分 色及水平的技术1、有代表科室特工程 色及水平的技术工程加5分 5、有“三基〞培1、无“三基〞 训方案 2、无“三基〞培 2 实记录 有“三基〞操作考3、无“三基〞 核记录 3 6、临床路径落实 有“三基〞培训落训落实记录扣1分 第 11 页

工分根本要求 程 值 标准 缺陷内容及扣分标准 存在问题及改良措施 扣得分 分 7、重新修订科内常见疾病诊疗常3 规各种手术操作常规并落实 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分 1、无运行病历自 1、有运行病历自查情况记录扣1分 医 疗 文 书 记录不完善扣1查情况记录〔每月2、至少5份〕 4 2、有终末病历自3、无终末病历自查情况记录〔每月查情况记录扣1分 至少5份〕 4、记录不完善扣1分 3、住院病历书写1、单项否决病历6 标准 及≤ 分 15分 第 12 页

工分根本要求 程 值 缺陷内容及扣分标准 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进展修正，超期一例扣0.5分。 1、 存在问题及改良措施 扣得分 分 门诊病历书写标准 5 2、 门诊处方书写标准 医 1、无医疗规章制1、有医疗规章制度扣1分 度 2、无诊疗常规扣14 2、有诊疗常规 分 3、有技术操作标3、无技术操作标准 准扣1分 2、有合理使用抗1、缺合理使用抗生素的标准，使用生素的标准扣1分 抗生素要有用药2、无用药指征扣1指征。按分级原那分 疗 服 务 规 范 6 20第 13 页

工分根本要求 程 值 分 缺陷内容及扣分标准 么用药，无越级用3、未按分级原那药，治疗用药要有么用药，有越级用细菌培养与药敏药扣1分 检查结果的支持，预防用药要符合标准 存在问题及改良措施 扣得分 分 6、预防用药不标准扣1分 3、合理检查、合1、检查、治疗、理用药、合理治用药与临床诊断疗。检查、治疗、不符，病程记录中用药要符合临床未表达因果关系，诊断，病程记录中医嘱与病程不相应表达因果关系，符1份病历扣1分 5 医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程与用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录 2、超药品说明书适应症，剂量、疗程 5 4、严格落实临床 第 14 页

工分根本要求 程 值 用血管理制度 缺陷内容及扣分标准 3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分 存在问题及改良措施 扣得分 分 1、 二级查房制1、查房次数缺乏、 度： 查房形式不标准 医 严格落实查房制扣1分 度，保证查房次数2、病历中缺二级〔住院医师每天医师查房记录扣1查房2次，下班前分记录不标准扣1必须巡视病人，对分，未表达理法方5 重点病人进展交药一致性扣1分 班，危重病人床前并记录在本上。科主任、3、查房内容对疾主治以上医师每病的诊断治疗缺天查房1次，每周乏指导作用扣1分 至少有2次查房记录。 疗 核 心 制 度 30分 第 15 页

工分根本要求 程 值 缺陷内容及扣分标准 2、疑难、危重病1、无科主任或副历讨论制度： 主任医师以上人 存在问题及改良措施 扣得分 分 由科主任或副主员主持的病历讨5 任医师以上人员论扣3分 主持，按规定时间2、病历讨论未按进展讨论并记录规定进展，未记录于病历中 1、 医 于病历扣2分 1、会诊医师不具 疗 会诊制度： 核 会诊医师应为医备会诊资格，每发疗组长以上人员现一人次扣3分 心 5 在24小时内完成 制 〔平诊〕急诊会诊2、病历中无会诊应在10分钟内到记录扣2分 现场 4、死亡病历讨论5 制度： 1、死亡病例未讨论扣1分 度 30分 第 16 页

工分根本要求 程 值 应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中 5、首诊负责制度： 落实首诊医师负责制及专病专治原那么，按科室流程标准要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能5 以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定承受科室前，首诊医师要对患者全面负责 缺陷内容及扣分标准 存在问题及改良措施 扣得分 分 2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分 4、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分 第 17 页

工分根本要求 程 值 6、晨会与值班交5 制度： 医师要严守工作 缺陷内容及扣分标准 存在问题及改良措施 扣得分 分 第 18 页

工分根本要求 程 值 岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交记录本，每班有记录。〔白班下午下班前要进展〕交重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交 缺陷内容及扣分标准 存在问题及改良措施 扣得分 分 1、 值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分 6 1、医生要熟悉?抽查内容： 第 19 页

工分根本要求 程 值 医 缺陷内容及扣分标准 医疗事故处理条例?内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室?医疗过失及事故处理制度?， 存在问题及改良措施 扣得分 分 疗 安 全 15分 建立医疗过失及事故登记本，对发生的医疗过失及事故要立即报告医务科。 2、严格落实危重患者及手术患者管理制度，加强对危重病人、手术病2 人的管理，并及时填写危重病人、手术病人报告单、上报医务科 第 20 页

工分根本要求 程 值 3、认真落实告知2 制度，充分尊重患者权益 4、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反响迅速，有明确5 缺陷内容及扣分标准 存在问题及改良措施 扣得分 分 3、缺抢救设备操作规程扣1分 的人员替代制度，4、科室人员不能并保证联系通讯熟练操作相关抢工具畅通，确保人救设备每人次扣1员按时到位 分 1、严格落实手术1、未落实手术审查审查与审批制度 与批准制度每一例围 2、术前讨论制度：扣1分 二级手术要进展1、二级手术未进展10 术前讨论 术前讨论每一例扣 手 术 3、重大、疑难、1分 致残手术及新开2、重大、疑难、展手术，填写?重致残手术及新开大手术审批单? 展手术未填写?重第 21 页

期 管 工分根本要求 程 值 缺陷内容及扣分标准 4、严格执行“围大手术申请单?每手术期抗生素使一例扣1分 用标准〞。术前30分钟至2小时内应预防使用抗 存在问题及改良措施 扣得分 分 理 制 度 生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于3、每月抽查5份1500ml应追加一围手术期病历，发次抗生素，术中按现一份不合格的照手术切口使用扣一份，扣完为抗生素，Ⅰ类切口止。 不使用或24小时之内停用抗生素，考 核 手 术 科 室 Ⅱ类切口48小时内停用抗生素，Ⅲ类切口抗生素使用3至7天停药。 20分 第 22 页

工分根本要求 程 值 缺陷内容及扣分标准 1、术前：应对患1、未严格按照术者的诊断、手术适前准备进展评估，应证，术式选择进未落实知情同意，展充分评估，特别未进展各项查对，注重患者其它系无术前谈话内容统并发症与所涉记录的视其情况穿插学科。各种知酌情扣分。 情同意落实到位，2、未按规定操作， 存在问题及改良措施 扣得分 分 6 手术前各项检查未及时与家属或无误。择期手术患委托人进展沟通，者，手术医师与麻告知的不得分。 醉医师应在术前3、术后无手术医一天与患者或代师查看病人相关理人交代手术与记录不得分， 麻醉有关事项。 4、手术过程记录 2、术中：手术操不及时，描述不清作标准，输血标楚酌情扣分。 第 23 页

工分根本要求 程 值 缺陷内容及扣分标准 准，意外处理措施5、无术后患者评果断、合理，术式估不得分，无送返改变等及时告知病房交接记录不家属或委托人。 得分。 存在问题及改良措施 扣得分 分 第 24 页

工分根本要求 程 值 3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 4、手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报?手术平安核查缺陷内容及扣分标准 存在问题及改良措施 扣得分 分 表?与?手术风险6、无“非方案再评估表?，躲避手次手术〞相关分术风险。麻醉复苏析记录不得分。 后或ICU病人回病房必须有交接记录。 5、建立“非方案再次手术〞的监测、原因分析、反响、整改与控制体系。 第 25 页

工分根本要求 程 值 缺陷内容及扣分标准 1、实行手术四级1、未实行手术分管理制度。 级管理制度的不 存在问题及改良措施 扣得分 分 2、建立科室手术得分。 医师资格分级授2.发现有违规越权管理制度与标级实施手术不得准，责任到每一位分。 医师，有定期能力4 评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。 3、 未执行审批制 3、特殊手术严格度不得分 执行科主任、医务科、院长三级审批制度。 12总0分 分 手术医师能力评价与再授权制度及程序

为确保手术平安，依据?手术医师资格分级授权管理制度?的规定，对手术医师资格授权实施动态化管理。

第 26 页

一、手术医师能力评价：

〔一〕手术医师能力评价时间为每两年复评审一次。 〔二〕评价标准：

1、对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；

2、预申请高一级别手术权限的医师，除到达本级别手术种类完成80%以上外，尚同时具备以下条件：

〔1〕符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是已获得相应专项手术的准入资格的；

〔2〕在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次可从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术10例以上者；

〔3〕承当本级别手术时间满两年度者；

〔4〕承当本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任〔以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准〕。

3、当出现以下情况之一者，取消或降低其手术操作权限： 〔1〕达不到操作许可必需条件的；

〔2〕对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作的并发症的发生率超过标准规定的范围者；

〔3〕在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；

第 27 页

〔4〕对本级别手术种类完成50%以下的。 二、工作程序

〔一〕医院业务院长组织专家小组，根据上述规定，对医院外科?各级医师手术分级及手术范围?〔所称“手术范围〞是指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术〕进展梳理、讨论，制定新年度?各级医师手术分级及手术范围?。

〔二〕医务科复核提交医疗质量管理委员会讨论通过。 〔三〕符合申请高一级别手术权限的医师，书写述职报告，书写?医疗技术临床应用能力技术申请审核表?交本科室主任审核签字提交医务种。

〔四〕医务科组织专家组〔包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感办等相关专业〕，对其进展理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院医疗质量管理委员会讨论通过。

〔五〕对取消或降低手术操作权限的医师，科主任形成书面意见后，报医务科，医务科组织专家组〔包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感办等相关专业〕，对其技术能力进展理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，由医务科提交医院医疗质量管理委员会讨论通过。

〔六〕医院医疗质量管理委员会主任签批。 〔七〕手术医师能力评价与再授权结果院内公示。

第 28 页

三、监视与管理

〔一〕医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监视职责；

〔二〕对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院?医疗质量管理控制方案?的相关规定追究其责任。

(三)在审核与监视管理过程中发现以下情形的应给予复评与取消、降低操作权利的处理：

1、在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反?执业医师法?、?医疗机构管理条例?、?医疗事故处理条例?、?医疗技术临床应用管理方法?等法律、法规行为的；

2、超出其专业能力开展手术与有创技术操作，给患者造成损害的，包括屡次发生“非方案再次手术〞 的；

3、临床使用卫生部废除或者制止使用的医疗技术的； 4、违反?医疗技术临床应用管理方法?规定擅自使用新的医疗技术的；

5、临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；

6、通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临床应用能力的；

7、违反医院其他相关规定的。

第 29 页

〔四〕 手术〔有创〕医师发生二级以下医疗事故，给予暂停或降低手术权限的处理，半年以后经医院医疗技术临床应用能力技术审核组重新认定、医务科再予授权或取消其相应资职。

荣县双古中心卫生院

培训记录本

外科

培训记录表

培训时间 培训地 主讲人 点 培训主题与主要内容 1 2 3 4 5 6 员工签到： 姓姓名 签名 姓名 签名 名 第 30 页

签名 培训记录表

培训时间 培训地 主讲人 点 培训主题与主要内容 1 2 3 4 5 6 员工签到： 姓姓名 签名 姓名 签名 名 签名 荣县双古中心卫生院

监管记

第 31 页

录本

医务科

职能部门监管记录表

检查工程 检查科 室 检 查 检查时间 内 容 存 在 的 问 题 改 进 措 施 第 32 页

分 析 总 结 职能部 门 督查人员 签字

第 33 页