６６· 护理与康复２０１７年１月第１６卷第１期 疼痛可视化电子记录表在术后急性疼痛管理中的应用 陈洁，唐碧云，张丽芳，沈铖姬，方良玉，卢力军，沈呜雁 （浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州摘３１０００９） 要：总结疼痛可视化电子记录表在术后急性疼痛管理中的应用体会。护理部、急性疼痛服务小组、计算机中心联合 研发了电子记录表（由麻醉科电子信息系统中患者一般资料和护理电子病历“疼痛及镇痛评估”模块组成），并在临床使用。 ２０１４年】０月至２０１５年６月，全院共完成８ ０３８份电子记录表，电子记录表完整性检查结果为９９．３５％，护士对电子记录表 的使用满意度为９８．４０％。 关键词：疼痛；电子病历；质量管理；记录表ｄｏｉ：１０．３９６９６．ｉｓｓｎ．１６７１—９８７５．２０１７．０１．０２２ 中图分类号：Ｒ１９７．３２３．２ 文献标识码：ｃ 术后疼痛是机体对疾病和手术造成的组织 损伤的一种复杂生理心理反应，对术后恢复极为 不利［１Ｊ。因此，国外许多专业组织如全美保健机构 评审联合委员会、国际疼痛学会、美国麻醉协会 等提出，医院需建立一个完善的急性疼痛服务 （ＡＰＳ）体系＿２＿，开展以麻醉医生和疼痛专职专科 护士（ｐａｉｎ ｓｐｅｃｉａｌｉｓｔ ｎｕｒｓｅ，ＰＳＮ）为主体、外科医生 和药剂师参与的镇痛服务体系，为术后患者实施 自控镇痛（ｐａｔｉｅｎｔ ｃｏｎｔｒｏｕｅｄ ａｎａｌｇｅｓｉａ，ＰＣＡ）。ＰＣＡ 使用期间，规范的疼痛评估、处理和记录，能最大 限度的控制疼痛和保障患者安全【２Ｉ。ＰＳＮ在疼痛 质量管理时发现，临床使用的纸质版《急性疼痛 可视化记录单》存在疼痛评估缺乏连续性、延迟 记录、字迹不清晰等诸多问题。对此，护理部、ＡＰＳ 小组、计算机中心联合研发了《急性疼痛可视化 电子记录表》（以下简称电子记录表），具有快速 录入、格式统一、保存能力强的特点，实现了规范 化、标准化、数字化的急性疼痛数据管理。现报告 如下。 １ 电子记录表的设计 在医院原有的麻醉科电子信息系统和护理 电子病历两大模块成熟运行的基础上，参考国内 外相关指南和文献，结合本院实际需要，经医务 部、护理部、麻醉科、ＡＰＳ小组的相关专家讨论及 审核，确立疼痛可视化电子记录表内容包括一般 资料和疼痛及镇痛评估，见图１。系统还根据用 户不同权限设置查看和记录内容，提供各种数据 的图表显示形式，形象化的展现出疼痛管理信息 作者简介：陈洁（１９８２一），女，本科，主管护师． 收稿日期：２０１６—０９—１３ 通信作者：沈鸣雁，浙江大学医学院附属第二医院 文章编号：１６７１—９８７５（２０１７）０１—００６６—０４ 和变化趋势。 １．１ 一般资料 由麻醉科电子信息系统中录入 的患者信息和ＰＣＡ信息构成，患者信息包括姓 名、性别、体质量、年龄、病案号等，患者ＰＣＡ信 息包括手术名称、手术时间、镇痛方法、药物配 方、镇痛泵编号、手术医师和麻醉师等，当进人 “镇痛评估”模块，系统自动显示关于患者的一般 资料。 １．２疼痛及镇痛评估疼痛及镇痛评估区块在 系统中使用下拉式列表框进行选择，评估内容主 要包括疼痛评估工具的选择，疼痛部位、在安静 或活动状态下的疼痛强度、疼痛副反应的观察、 镇痛副反应的观察、特殊情况记录、撤泵时间、护 士签名。 ２应 用 ２．１全院培训 ２０１４年５月至６月，麻醉科主 任对全体麻醉医生进行培训，ＰＳＮ对全院护士进 行使用培训。在５月第１周的护士长会议上对全 院护士长进行电子记录表的培训１学时。５月第 ２周通过疼痛沙龙对６３名病区疼痛专科护士进 行２学时培训。培训内容：电子评估单的优势、记 录方法，质量控制要求，术后疼痛管理中常见问 题的原因分析与对策，上机操作。培训后进行现 场考核。５月第３～４周，病区疼痛专科护士负责 对所在科室的护士进行电子记录表的使用培训。 ６月，ＰＳＮ到各科室检查培训效果，征求培训中 发现的问题，进行现场辅导。 ２．２临床应用 ２．２．１试运行阶段２０１４年７月，在本院２个外 科病区使用电子记录表１个月，试运行期间同时 使用纸质版记录单。发现的主要问题：部分护理 评估记录数据没有自动导人电子记录表；由于本 院急诊手术和择期手术使川不同的录入系统，急 估数据 ＩＴ ｌ 作人员进行数据分忻．找出存在 诊患 术后电子 求表无法 示 ＰＳＮ向ＩＴ部 的系统代码缺陷， 以修复 ，增没急诊手术系统 ¨反映问题，并提供术能导入电子记录表的护 与护理电子病Ｊ 的接口。 ｉ 堡登Ｉ 苎Ｉ 里Ｉ 姓名： 性剐； 年龄； 床号： 蒴寡号， 基本信息药物＿ 方 镇痛最蝙号： 手术日期； 阿片类药物： 广嘻啡：厂 上最时闻ｔ 查垦 ｔ 非甾体类抗矗药 系时闻：Ｉ ：一 。。：：： －＿１ 止吐药 厂雷蔑司琼：ｒ。—百 。 经苗麻醉科医师： ．其他‘ 广 唏卡圈：厂——百 。 镇痛方法： 负荷剂量ｔ ｒ— ｍｇ背舞剂量 『— 丽ｍｉ／ｈ锁定时间：广‘‘ ｍｉｎ革没剂量ｔ厂—丽ｍ１ ４小时剂量：厂—７ ｎ 签名：厂—————蓠两Ｆ 记最时澜 疼痛评分 静息 活动 镇静评分 Ｉ．０ｓ Ｒ＾ＳＳ 硬艘外 Ｂｒ瞳ａ《ｅ 导警固定 捌反应 恶心哐吐 瘙痒 呼吸抑制 其他 签名 Ｍ 图Ｉ 疼痛可视化电子记录表 ２．２．２ 式使ＨＪ ２（１１４ …月正ｊ＝ｌ＝全院使川 疼痛评估Ｐａｉｎ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ 电＿ｌＦ ｉ 录表。麻厅 师将他ＪＨ ＰＣＡ患者的信息 求人麻醉科信息系统 患者术后返同病 ，护 厂疼痛评估工其 ｆ 』｝Ｊ】 号和密码确认身份后登陆医院的护 电子病历，选择护理 求一镇痛评估一点 ｌ二ｌ＿二 疼痛评分：厂——一分 醒 患者状态：厂————１ 十Ｈ麻子模块一疼痛ｉ ｆ＾一镇痛评估（ 罔２） 疼痈 分办法采川数 ：疼痛分级法、Ｗｏｎｇ Ｂａｎｋｅｒ面部表情量表、ＦＬＡＣＣ量表以及危弧 镇痛评估Ａｎａｌｇｅｓｉａ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ 心 估Ｔ具 ｛ｊ的１种 疼痛 估时问：返ｌ１ｌ１ｌ Ｉ病房【｛ｆｊ刻，术后６ ｈ １人Ｊ铒小时１次，术 ６ ｈ 广静脉自控镇痛 后何小１次评 内容：患荷的疼痛评分，锁Ｉ＿挣 广阿片类药物非自控镇痛给药 广硬膜外自控镇痛 分，有无恶心呕吐、 晕、低血 、呼『１及抑制 广神经阻滞自控镇痛 等一 常 或严匝的 良反应：系统识刖后 动 人电子 衷 １）ＳＮ 天２次台房 ，捡 图２护理评估记录中的镇痛评估界面 索个＝院在用的｝乜子记求表信息，查看患者的疼 ２．３ 质城控制 小院运川“质控委员会一ＰｓＮ一 痛分ｆｆ［和镇痛坪 结果，按轻重缓急排列 边 病 疼痛 科｛，ｊ 二级管理模式进行｝乜子记录 Ｊ 顺序 患者如有 常或紧急情况，病Ｊｘ： 表质量铃理，平纵结合、层层把关。护 ｆ：×Ｉ『术后使 ｝，１人！，ｊ直接拨打麻醉帅和ＰＳＮ电话，５ ｍｉｎ １人Ｊ Ｈ】ＰＣＡ的患桦进行镇痛 估 录，病Ｉ＞‘＝疼痛专 到达现场处理， 在【乜子ｉ 录表上做好 求 科护Ｌ每班进行质鞋控制不１１改进，将存存问题汇 ＰＣＡ使川结束，护卜存电子记录表上填写撤 总后Ｊ－报ＰＳＮ ｌ｝ＳＮ每月进行令院ＰＣＡ的疼痛 时间．向患者征询ＰｃＡ使川满意度并记录一扪 数据的分析，发现问题，分析原『大１，制定改进措 印电子记录表，夹入病 夹。患者 院后，连『ｆ＿订 施，上报质控委员会。质控委员会每季度召开核 住院病历送病案窄存 ． ．心组成员例会１次，总结分析本季度疼痛质苗监 护理与康复２０１７年１月第１６卷第１期 控情况，征求各核心组成员在管理过程中发现的 录入。ＰＳＮ即能在终端进行查阅，筛查出高危患 问题和提出的建议等，将最终结果上报给护理 者，快速进行相关干预，使术后疼痛管理更加规 部。护理部核查上报内容，将主要问题通过护士 范化。２０１５年２月，ＰＳＮ发现有２个科室连续发 长会议反馈给护士长。 生夜间疼痛管理不到位现象，如１７：００之后结束 ３效 果 手术的患者，术后６ ｈ评估记录有延时、遗漏的 ３．１评价指标镇痛不良事件：按正常用法、用 现象，而问题又集中在几名护士身上。经过调研， 量应用药物的过程中，任何可能影响患者人身安 发现这几名护士是２０１４届新护士，２月份刚开始 全、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或 上夜班，手术日病区夜班工作量大，新护士 医疗事故，包括呼吸抑制和镇静过度。术后镇痛 安全意识欠缺，工作效率低下，没有及时进行镇 不全：患者在预防性镇痛或联合使用镇痛泵期 痛评估。术后６ ｈ，虽然麻醉和手术已经完成，但 间，安静平卧时疼痛影响到睡眠和活动，使用镇 对患者生理的干扰并没有完全消除，生命体征仍 痛泵的患者，连续２次有效按压ＰＣＡ按钮后疼 处于不稳定状态，极易发生镇痛过度，是一个需 痛程度仍然高于患者预期或疼痛评分≥４分，需 要加强疼痛评估和管理的特殊阶段，这２个病区 要额外采用镇痛者。电子记录表完整性：ＰＳＮ每 夜间疼痛管理存在安全隐患。ＰＳＮ立即将情况上 周２次检查疼痛电子记录表的完整性。患者满意 报质控委员会，组织相关科室护士长、病区疼痛 度分为非常满意、满意、不满意、极不满意，由患 专科护士进行讨论分析，制定改进措施：科室进 者在自控镇痛用药结束后进行评价，护士在电子 行术后镇痛管理和记录的培训，重点做好低年资 记录表上勾选。患者满意度＝（选择“非常满意” 护士培训和考核；ＰＳＮ对当天低年资护士上夜班 患者例数十选择“满意”的患者例数）／参与调查 的科室进行重点巡视，及时发现问题，现场改进； 的总患者例数×１００％。护士对电子记录表使用满 护理部在护士长周会上指出，引起其他科室的重 意度是由ＰＳＮ实地调查后填写，满意度分为非 视，避免发生相同事件。 常满意、满意、不满意、极不满意，护士满意度＝ ４．２ 电子记录表有利于进行数据分析和质量改 （选择“非常满意”护士人数＋选择“满意”的护士 进定期进行大宗病例的数据分析，有助于发现 人数）／参与调查的总护士人数×１００％。 存在或潜在问题ｆ４１。使用纸质版记录单时，麻醉师 ３．２结果２０１４年１０月至２０１５年６月完成８ ０３８ 和ＰＳＮ获得数据的方法是每周３次去病房，进 份电子记录表，其中静脉自控镇痛７ ８２９例，硬膜外 行记录单拍照，集中录入数据库，不但工作量大， 自控镇痛１４７例，神经阻滞自控镇痛６２例，未发生 还增加了出错的概率。电子记录表系统具有容量 １起严重不良事件。２０１４年１０月至２０１５年２月电 大、信息完整、易保存、提取及共享信息方便等特 子记录表主要问题是术后镇痛不全，镇痛不全发生 性。ＰＳＮ每日从系统中导出术后急性疼痛管理的 率为１９．１％（７７６／４ ０６４），２０１５年４月至６月，术后 相关数据，每月进行统计学处理，对有疑问的信 镇痛不全发生率１２．２％（３６８／３ ０２５）。患者ＰＣＡ满 息，直接看患者病历记录和护理记录，将结果报 意度调查结果为９８．０５％（７８８１／８ ０３８）。电子记录表 告麻醉科和护理部，麻醉科医生可以合理调整镇 完整性检查结果为９９．３５％（７９８６／８ ０３８）。护士对电 疼药用量、间隔时间、背景剂量，有助于制定更为 子记录表的使用满意度为９８．４０％（４９２／５００）。 科学的镇痛措施。如回顾２０１４年１０月至２０１５年 ４体 会 ２月电子记录表数据，发现术后镇痛不全发生 ４．１ 电子记录表有利于实时监控术后急性疼 率为１９．１％。对此ＡＰＳ进行质量改进，２０１５年第 痛管理患者ＰＣＡ使用过程中，风险客观存 ２季度术后镇痛不全发生率降至１２．２％。提高各级 在。有文献显示，保证过程质量最根本的手段是 护士疼痛管理意识，规范全院疼痛评估的准确性 实时监控＿３］。本院之前使用纸质版评估记录单， 和连续性，对术后患者疼痛分值大于或等于４分 ＰＳＮ必须到现场才能查看记录内容，不利于及时 患者，ＰＳＮ护士和麻醉师到患者床边，指导患者 发现高危患者。使用电子记录表后，责任护士床 正确使用追加剂量按键，必要时麻醉师增加ＰＣＡ 边评估患者疼痛的分值、部位、持续时间，采取的 内药物或和外科医生沟通后加用其他镇痛药物。 镇痛措施，不良反应等，通过移动ＰＣ或平板电脑 ＰＳＮ负责制作疼痛健康教育视频，加载到病区移 护理与康复２０１７年１月第１６卷第１期 动ＰＣ或平板电脑上，提高患者的认知。 使疼痛评估记录趋于规范性，方便信息检索，有 ４．３ 电子记录表有利于规范护士疼痛评估护士 助于质量控制。今后改善的方向在于：完善系统 工作在临床一线，是患者疼痛状态的评估者和记 功能，增加纠错和漏评提醒功能；设置警示对话 录者。但由于临床护士知识结构和临床技能的差 框，当患者出现异常分值或生命体征变化时，跳 异，存在疼痛评估不全面、记录不规范的现象。既 出提醒栏提醒医护人员及时处理；疼痛记录进行 往纸质版记录单的书写存在字迹潦草、涂改、错别 修改时要留痕迹，保证电子病历的真实性。 字等情况，由于存放在护士站的病历夹内，护士进 参考文献： 行床边疼痛评估后，容易发生遗忘记录现象。电子 ［１】张丽芳，唐碧云，朱永满，等．ＡＩＤＥＴ沟通模式在术后镇痛随 记录表让信息系统更好地服务于临床护士，床旁 访中的应用…．中华护理杂志，２０１３，４８（４）：３０１—３０３． 评估后即刻录入移动ＰＣ或平板电脑，有利于减少 ［２】唐碧云，张丽芳，朱永满，等．急性疼痛服务团队早期干预对患 者术后自控镇痛效果的影响『Ｊ１．中华麻醉学杂志，２０１２，３２（６）： 漏记现象，通过统一评估方法和记录内容，帮助护 ６８０—６８２． 士更规范的进行疼痛评估及不良反应观察，从而 ［３】张菊英，林梅．疼痛强度记录单在疼痛全程护理中的应用体 保障了患者的安全，提高病历书写质量。 会【Ｊ１．护士进修杂志，２００７，２２（１５）：１４２２—１４２３． ４．４今后改善的方向 电子病历是医院信息管 【４】朱滨．基于ｗｉ—Ｆｉ无线技术的智能镇痛泵系统设计Ｉ Ｊ］．临床 医学工程，２０１５，１９（８）：１２４３—１２４４． 理现代化的重要标 。电子记录表运用可视化 ［５］王志琴，孙军红．护理电子病历的设计和质量控制【ＪＪ．护理 程序设计思想，采用结构化模式规范评估语言， 与康复，２００９，８（２）：１５１—１５２． 品管圈对提高初级护士急救仪器认知的效果分析 陈静薇，李晴，彭静，林小丽 （广东省中医院，广东广州５１０００６） 摘要：总结品管圈对提高初级护士急救仪器认知的效果。开展以提高初级护士急救仪器认知为主题的品管圈活动，包 括成立品管圈小组，通过自行设计的调查问卷发现该主题下认知不足主要原因为缺乏系统培训、培训内容欠全面、培训方式 单一、操作流程复杂，针对上述原因提出成立仪器培训互助小组、制作图文并茂的流程及直观的操作视频、培训方式多元化 并与临床相结合、培训内容全面化并与临床实际相结合等对策并在临床应用。品管圈活动后护士对各急救仪器认知人均分 值明显高于活动前，仪器使用担心情况减少，仪器维修率降低。 关键词：护士；仪器；认知；品管圈ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７１—９８７５．２０１７．Ｏ１．０２３ 中图分类号：Ｒ１９２．６ 文献标识码：Ｃ 文章编号：１６７１—９８７５（２０１７）０１—００６９—０３ 品管圈（ｑｕａｌｉｔｙ ｃｏｎｔｒｏｌ ｃｉｒｃｌｅ，ＱＣＣ）就是由在 注泵等，用作监护的有心电监护仪等，临床护士 相同、相近或有互补性质工作场所的人们自动自 是这些医疗仪器使用的主要群体之一。在我国， 发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集 护士承担部分急救仪器的使用、维护和保修等管 思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工 理工作，由于使用、维护不当，管理缺失引发的不 具及品管手法，来解决工作场所、管理、文化等方 良事件也成为重要的护理安全隐患［２１，尤其工作 面所发生的问题及课题【１Ｊ。随着现代医学高新技 年限在１￣４年的初级护士更易发生上述问题。 术的发展，急救仪器在现代护理服务中被越来越 Ｑｃｃ小组活动已经在护理质量管理、临床护理、 多的使用。按医疗设备属性分类，用于生命支持 护士素质培训、健康教育、仪器管理等方面取得 的有呼吸机、除颤仪等，用作治疗的有输液泵、推 良好效果『３１。本院于２０１５年１月成立ＱＣＣ小组， 针对本院心胸外科（ＣＣＵ）、ＩＣＵ及急诊科初级 作者简介：陈静薇（１９７９一），女，本科。主管护师，护士长． 护士对常用急救仪器应用能力存在的问题，开展 收稿日期：２０１６－０８—１０ ｑｃｃ活动，取得良好效果，现报告如下。
