母婴保健技术操作规程
母婴保健技术服务人员资质认证申请表
申请人姓名
申请母婴保 健技术服务 资质认证项目
执业机构名称
申请时间
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母婴保健技术操作规程
四 川 省 卫 生 厅 制
填 表 说 明
1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断（筛查）、新生儿疾病筛查的人员向省级卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专用。
2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质。如产前诊断-临床\\遗传咨询，产前诊断-超声，产前诊断-实验室技术\\细胞遗传;产前筛查-临床,产前筛查-实验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查\\检测等。
3.表1中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作简历”及“相关法律知识及专业理论\\技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。
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表1技术人员简况 姓 名 工作单位 毕业医学院校 技术专科 目前从事专业岗位 ×× 性× 学 历 所学专业 技术职称 工作年限 年别 龄 ××医院 ×× ×× 照 片 页脚内容3
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本人工作 简历 相关法律知识及专业理论\\技能培训考核情况 ×年×月×日—×年×月×日到××单位参加××培训,考核合格
表2 审查意见
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医疗 保健 机构 负责人： 审查 意见 （公章） 年 月 日 省级 卫生 行政 部门 审批 意见 负责人： 页脚内容5
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（公章） 年 月 日 备注
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