第五章 以人为中心的健康照顾 4h
一.教学基本要求
了解：医生的关注中心的转变
熟悉：健康信念模型与就医行为之间的关系；全科医疗的临床思维模式与专科医疗的区别 掌握：全科医生应诊中的四个主要任务及慢性病的管理与病人功能状态的评估 二.教学内容
1、病人与疾病：两个不同的关注中心 2、以人为中心的病人照顾 3、健康信念与医患交流 三.主要知识点及重点与难点
1.全科及专科医生两个不同的关注中心及医学模式 2.病人的世界包括的内容，如何进入病人的世界？ 3.全科医生的病人范畴
4.全科医生临床应诊的基本工作内容，问诊方式 5.全科医生与专科医生的临床思维方式 6.健康信念模型的要素及在健康教育中的作用
以人为中心的照顾或者称之为以病人为中心的照顾是全科医疗的基本特征。与专科医疗的以疾病为中心的照顾模式有着根本的区别。本章将从讨论医学模式的区别，以人为中心的健康照顾的指导原则，应诊过程与内容、应诊任务等方面，介绍全科医生如何开展以人为中心的健康服务。 第一节 病人与疾病：两个不同的关注中心 一、医师的关注中心
患者和疾病是两个密切相关而完全不同的概念，是医生职责的两个中心范畴，病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的社会学特征，因此疾病和病人在医生的心目中具有不同的分量。纵观医学发展史，随着医疗科技的发展，医生的关注中心发生了重大的转移。古代医生对于病人更加关注，我们可以从希波克拉底的一句至理名言中得到这位先哲的重要启示：“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，更重
要得多”。事实上，古代的医生对病人都主意全面观察，包括他们的出身、机关、经历、体质状况等等，但是自16世纪文艺复兴时代开始的一系列科学，包括人体解剖学，生物学、化学等学科的发展以及显微镜的发明，使人们对人体和疾病的本质从系统、组织、细胞，甚至分子等不同层次加以认识，揭开了古代医学的模糊笼统的面纱，露出了精确而清晰的现代医学的面目，医生的关注中心自然而然的从病人转移到了疾病。医生关注中心的转移是医学模式转变的结果。 二、生物医学模式——以疾病为中心
从文艺复兴时代发展起来的生物医学模式至今在现代医学体系中仍占统治地位。其优越性表现在：
①以生物科学为基础，具有客观性和科学性。 ② 理论和方法简单，直观，易于掌握。
③ 资料如实验室检查，活体或尸检的结果可以得到科学方法的确认。 ④ 使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患。 在生物医学模式中疾病是一个自主的主体，以通用的准则来解释疾病，而与病人的生活背景无关，将疾病从病人的社会文化环境中抽里出来，形成了该模式的重要缺陷。
生物医学模式的缺陷1、以疾病为中心，忽视病人的需求，2、医患关系疏远，病人依从性降低。3、医师思维的片面、封闭。 三、 生物—心理—社会医学模式——以人为中心 (一)生物—心理—社会医学模式是人类发展的必然趋势
疾病谱、死亡普的改变、人们对健康新的认识和定义以及医学相关领域的发展促进了生物—心理—社会医学模式的产生。 （二）病人的宏观世界和微观世界
病人不仅仅是指患某种疾病的人，还包括有健康问题而需要医务人员帮助的社会成员。病人首先是人，是在特定环境中从事物质生产活动和精神文化活动并能表现自己独特个性的存在物。人有自然性和社会性。人首先具有自然特性，是由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成。最终人又分解成这些物质回归自然。这些自然物质构成了人的微观世界（microcosmic world），是生物医学可以采用自然科学的方法加以研
究、量化和精确测定。
其次，人有其社会性，具有特定的背景，包括个人背景、家庭背景、社区背景乃至社会背景等；每个人还有特定的社会关系，包括人与人、人与家庭、社区、社会、国家，人与生态环境等诸多关系。人的社会性受到法律、道德、文化、宗教、经济等众多因素的影响。人的特定的背景和各种关系构成了人的宏观世界（magnificent world），是属于心理学、社会学、经济学、伦理学、法学和人类学等许多社会科学的研究范畴，是一个复杂的、多元的、难以量化的世界。
人存在于自然和社会所组成的生态系统中，处于宏观世界和微观世界的焦点。宏观世界与微观世界相互联系、相互作用，任何世界中的变化都会对人的健康产生重大的影响。作为人类存在的人有共同的自然性和社会性规律，但作为个体存在的人又有其独特的个性，这是人的宏观世界和微观世界共同作用所产生的，个性也是影响人健康的重要因素
（三）以人为中心的健康照顾的基本点——进入病人的世界，了解人的个性
以疾病为中心是一种集中思维，相当于用显微镜去观察物体；而以病人为中心却是一种发散思维，相当于用望远镜去观察物体；前者更注重实质，后者更注重背景和关系。一个人不可能用一只眼看显微镜，用另一只眼看望远镜，只能两个人配合，或先用望远镜，再用显微镜。实际上，专科医生与全科医生之间非常需要进行合作，在专科医生对疾病进行深入、细致的分析之后，就需要全科医生对各种问题进行全面、系统的整合。当面对一个病人时，专科医生首先想到的是这个病人得了什么疾病，而全科医生首先想到的是这个病人是一个怎样的人，因此，先要看人，了解病人。
在生物医学模式中，病人是待修理的机器，疾病是机器上损坏的零件，医师是负责修理各种零部件的工程师。生物-心理-社会医学模式是以人的整体健康为最终目标，疾病是病人的一部分而并非全部，病人的需求和期望与生理疾病同等重要。 全科医师在向病人提供以人为中心的健康照顾时就需要进入病人的世界中去，了解病人的宏观和微观世界，同时了解病人的个性
为什么要要进入病人的世界? 理由一、
病人是一个身心统一的整体，是具有生理功能和心理活动的生物体，精神
和躯体是不可分割的，是生命活动中相互依赖、相互影响的两个方面，共同作用于机体的健康，因此全科医师不仅需要了解病人的病理生理过程，还需要了解病人的心理过程.
理由二、
具有独特个性的病人有完整的社会背景，这些也将对人的健康产生影响 因此，不了解病人的个性、背景和关系就不可能完整地认识病人，也就无法全面了解和理解病人的健康问题。
总之，全科医师要了解病人所患的疾病，更要了解所患疾病的病人。在健康服务的过程中，全科医师不是作为旁观者和指挥者，而是作为与病人处于平等地位的医患互动公式的一部分而发挥作用，是维护人的整体健康和提高人的生命质量的艺术家
（四）全科医生的“病人“范畴 1、疾病、病患和患病的不同概念 疾病 病患 患病 生物学异常 有病了的感觉 社会承认 disease illness sickness 一个人可能有明显的“病患”，如胸闷、心悸，但却查不出什么“疾病”，他如果因此就医或告诉他人，就被认为是“患病”了 。被别人视为“病人”。而一个人可以有严重的“疾病”，但由于是早起，没觉得有什么不舒服，也就是没有“病患”，所以没看医生，没人知情，因此也就没有人知道他“患病”，当然也不会被视为“病人”，一旦癌症进展，出现症状而就医，确诊之后，他就“患病”了。
由此可见，这三种情况可以单独、同时或者交替存在。
国外很多名医都认为，医生应具备3种眼光：用显微镜检查病人的器官；用岗位眼审视面前的病人；还要用望远镜观察病人的身后，了解其社会背景情况。这样就把全科医生的“全方位”或“立体性”思维方式表达出来了。
2、全科医生的责任和面临的挑战
全科医生的责任在于维护其服务的人群的健康，这就要求全科医师有群体的观念，其实践应着眼于人群，而不仅仅是病人个体，例如，全科医师不仅要关注前来治疗高血压的病人，而且要关注未做过血压检查的人。
在基层工作的全科医师所接纳的所有的服务对象包括病人、亚健康和健康人群，不同的人群有不同的医疗保健需要，全科医师要根据服务对象的不同需要提供预防、保健、医疗和康复等服务。
（1）病人无疾病时：提供预防保健，包括特异性疾病预防措施和非特异性的健康促进如健康咨询、生活方式指导、关系协调等等整体性照顾，防治疾病的发生。 （2）疾病未分化，有早期症状时：医生应能识别问题，提供预防性干预，使“健康→疾病”发展的进程逆转。
（3）疾病（慢性病）确诊时：医生应充分了解病人的病患/患病体验以及病人的生活态度与价值观，通过教育使病人了解不可治愈的病情，经过医患互动，双方商定其带病健康生存的最佳平衡状态，并制定长期管理计划，在实施计划过程不断提高遵医嘱性。
第二节 以人为中心的病人照顾 一、全科医生应诊的四大任务
Stott和Davis（1979年）把医生的应诊（Consultation）中的主要任务归纳为4个方面：
（1）确认并处理现存问题；（2）对连续性问题进行管理；（3）提供预防性照顾；（4）改善病人的就医遵医行为。 确认并处理现存问题
这一环节作为应诊的中心任务。全科医生使用的模式有别与生物医学模式之处，在于他不仅追求生物学问题的诊断，还要回答另外一种问题，即病人为什么要来看病。以生物-心理-社会的医学模式来确认现存问题。例如一位病人因口干、体重减轻而来就医，全科医生首先要能够通过血糖检测确认患者目前的状况是由于血糖恶化所造成，并对此给予及时准确的处理，除此之外，还要探索血糖身高的背后潜藏着其他的原因，如有什么其他诱因导致血糖升高？有无生活压力？情
绪如何？是否坚持服药？该疾病对他的生活有多少影响？有无顾虑？希望医生给他什么样的帮助等等，即从心里层面、社会层面分析。 对连续性问题的管理
全科医生对病人的健康长期、全面地负责，因此他应诊的任务要把照顾范围扩大到病人那些已知的长期问题上。例如指导病人改变生活方式，定期随访血糖、血压，定期做糖尿病并发症和高血压靶器官损害的筛查等等。 提供预防性照顾
无论病人以何种原因就诊，医生要针对其具体情况进行个别的、适当的预防照顾。即在病人尚未意识到不健康的生活方式对健康的影响时给予解说和科学指导。在治疗过程中遇到挫折时，给予支持；取得进步和成绩时给予鼓励。这种预防性照顾包括从计划免疫和健康促进倒发病前期乃至发病期的诊断和治疗。 改善病人的就医遵医行为
医疗服务可分为4个层次：（1）自我服务；（2）亲友帮助；（3）基层保健医生处理；（4）专科医生处理。实际上2/3的健康问题都是在前两个层次上解决的，既包括初次出现的问题，也包括慢性病程中的某些小波折。就医过多反映了病人的领事心理和过于敏感、紧张的情绪，这显然对保持个人的身心健康无益；就医过少表现了个人健康信念和价值观方面的一些不正确因素，容易使其疾病被延误诊治。因此临床医生的重要任务之一就是启发病人：什么情况下应该就医？什么情况下不应该就医？什么情况下应该利用哪一个层次及类型的医生和医疗机构？使其对自身的保健能力和需求有一个正确的理解，从而能主动与医生配合，使医疗服务达到最佳效果。 二、全科医疗的问诊方式 对话举例
这个医生的采用的是BATHE问诊方式
B(background)---背景，了解病人可能的心理和社会因素 通过询问其工作，配偶，子女相关情况了解 A(affect)----------情感，了解病人的情绪状态 工作，生活是否有不如意，病人是否担心
T(trouble)---------烦恼，了解问题对病人的影响程度
最担心的问题是什么
H(handling)-------处理，了解病人的自我管理能力 打算怎么办？
E(empathy)--------移情，对病人的不幸表示理解和同情，从而是他感受到医生对他的支持。
在谈话的过程中穿插换位思考，表现出对其理解和支持的态度。 第三节 健康信念模型与医患交流 一、健康信念模型与就医行为 健康信念模型从病人角度 1、我会得这个病吗？ 2、这个病会严重到什么程度？
3、采取某种行动是否很容易或者很难？采取行动我将付出什么代价？ 4、采取行动能否使我的健康有所改变？ 5、那好吧，现在我开始采取行动了！ 如何运用健康信念模型
1、人们是否知道自己有罹患某种疾病的风险，或者人们对该疾病的严重性缺乏认识。
2、人们是否感到采取某一健康保健行动有困难，或要付出的代价太大 3、人们是否缺乏兴趣？或着是否认为即便采取行动也不会有什么改变 4、是否缺乏触发因素促使人们采取行动？ 二、体现以病人为中心的医患交流 （一）在交流时应注意 1.倾听
2.开放式的叙述（引出病人社会和心理方面的主诉，从中获取某些发病原因方面的资料） 3.坐姿与形体 4.注意感情的交流 （二）非语言交流
1.身体语言：眼神变化、面部表情，身体姿势
2.副语言：嗯、叹息、哭声等
3.个人空间：接诊距离：75～100cm，90度（因需要更换距离） 4.个人嗜好表现：开始20秒，诊所装修，医师服饰等 （三）医患交流的妨碍因素
1.生物医学中心的模式，未认识到交流的重要性 2.缺乏规范化训练和研究 3.缺乏时间
4.性角色障碍：男医师-女病人之间
5.缺乏经验，本领域知识不广，因而害怕病人的提问
6.医患双方在认知、健康信念、疾病观念、优先顺序、期望等差异：如：感冒是否需用抗生素 7.诊室环境缺乏私密性
如何体现以病人为中心的医患交流？ 1、明确交流目的
2、交流前准备，全面收集信息，客观观察和分析评价患者的健康问题或疾病状况。
3、解释和讨论 尽量采用病人容易理解的语言，避免使用太多晦涩难懂的专业术语，在解释过程中应当不断得到患者的反馈，以确保患者理解了医生的解释，在与患者讨论时，要给患者时间提问，表达自己的观点和意愿，指导患者做出合适的决定。 与特殊人群的交流 1.与儿童的交流
玩具、连环画……………减少恐惧 关心与鼓励，小礼物 2.与青少年交流
注意逆反心理、性知识的渴望，理解和认同他们 3.与老年人的交流
多系统多种疾病是主要 的健康问题 耐心、同情、重复重点、写成摘要
生物-心理-社会医学全方位支持 4.与预后不良病人的交流
让病人宣泄悲哀的心情，认真倾听，语言支持、行动支持，但不能给虚伪的保证，建立最佳健康目标，带病的健康生活方式 5.与疑病症心理的病人交流 认真检查、适当疏解，心理调适 6.与多重抱怨的病人交流
对主诉多，症状多，慢性抑郁和医师无从下手的病人要建立良好固定的医患关系进行朋友交流，进行心理疏导。 7.与充满愤怒的病人交流
遵医行为差、人格异常、抗拒心理，会影响医师的治疗 8.与过份依赖的病人交流
告知医师的局限性，发挥团队作用 9.与自大心理的病人交流
自以为懂，提出过份要求，令医师反感 你一定是内行，一定知道这疾病如何对待
总之，全科医师应是教育者、咨询者、协调者和支持者，应不断学习，研究个案，利用全科医疗工作团队的人力支援和支持系统
