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从脾胃元气论探讨香砂六君子汤化裁治疗萎缩性胃炎术后虚劳
作者：成映霞 周语平 段永强 王强
来源：《中国中医药信息杂志》2019年第01期
摘要：慢性萎缩性胃炎病程迁延，以中老年人群罹患为多，且部分患者选择手术治疗后常易伴发胃脘痞满、纳呆少食、神疲乏力、消瘦失眠等诸多杂症。本文认为其病固有脾胃虚弱，术后伤及脾胃元气，从而衍生虚劳，临床遵“脾胃元气论”理论要旨，以香砂六君子汤化裁治疗术后虚劳，取得显著疗效。
关键词：萎缩性胃炎术后;虚劳;脾胃元气论;香砂六君子汤
中图分类号：R259.733.2;;; 文献标识码：A;;; 文章编号：1005-5304（2019）01-0110-03 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.01.025
慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）发病缓慢而病程迁延，且以中老年人群罹患为多，尤其伴有不典型增生和肠上皮化生者，有些患者虽手术治疗，但术后常易伴发胃脘痞满、纳呆少食、神疲乏力、消瘦失眠等症。笔者认为，本病乃固有脾胃虚弱，术后更易伤及脾胃元气而衍生虚劳，基于李东垣“脾胃元气论”要旨，临床以痞证及术后虚劳论治，以香砂六君子汤化裁治疗，取得满意疗效，兹介绍如下。
基金项目：国家自然科学基金（81260519、81760830）;甘肃省自然科学基金
（1610RJZA063）;甘肃省中医药管理局基金项目（GZK-2014-73）;甘肃省中医方药挖掘与创新转化重点实验室开放基金项目（ZYFYZH-KJ-2016-006） 1; 理论依据
“脾胃元气论”是李东垣脾胃学说的中心内容，强调脾胃功能强弱与元气盈亏密切相关，如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃氣不能滋之。”反之，脾胃虚弱，气血乏源，日久损伤脾肾，元气亦伤，变生诸症;诚如《脾胃论·脾胃虚实传变论》“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”;而且以东垣观点而论，脾（胃）为中土，其病每无定体，临证尚需考虑心、肺、肝、肾四脏的有余不足，或补或泻，都须以脾胃为重点，此理论要旨源于《素问·六节脏象论篇》“至而不至，此谓不及，则所胜妄行，而所生受病，所不胜薄之”五行生克理论，也成为李东垣辨证用药的理论基础，其制方用药法度以甘温补益、升阳益气为重，强调补脾胃气之不足，促脾胃气之升发。
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CAG常见症状包括呃逆嗳气、食欲不振、脘腹胀满等。多为脾胃素虚，外邪乘袭，致脾之清阳不升，胃之浊阴不降，纳运失调，升降失司，中焦气机窒塞而发为痞证;病位主要在脾与胃，以虚实错杂多见，但脾胃虚弱既是痞证内在病因，亦是其形成的主要病机，诚如《杂病源流犀烛》云：“痞满，脾病也，本由脾气虚，及气郁不能运行，心下痞塞……”说明脾胃虚弱、气机失调是痞证的基本病机。特别是伴不典型增生和肠上皮化生患者，术后常出现纳呆少食、神疲乏力、或腹胀胁痛、或消瘦贫血、或怔忡失眠、二便失调等。笔者认为，CAG术后虚劳有其特殊的发病机制：①久病体质虚弱而渐生虚劳。CAG发病缓慢，病程迁延，患者体质多为脾胃虚弱，气血失调。因为脾主运化，脾胃乃气血生化之源;患者常存在胃动力和消化吸收减弱，日久纳食减少，气血生化无源，五脏失养，病程迁延而易生虚劳。②病起于过用而伤正。患者或饮食失节，或喜食腌制品，或嗜食烈酒浓茶，或因饥饱失常等伤及脾胃，即《素问·六元正纪大论篇》云：“太过者暴，不及者徐，暴者为病甚，徐者为病持。”又过用抑杀幽门螺杆菌药物，加重脾胃损伤。③术后伤及元气。脾胃互为表里，胃主受纳腐熟而降浊，脾主运化散精而升清，二者纳运结合，升降相因，燥湿相济，共为气血生化之源。手术不但使胃腑功能受限，且易发残胃胃炎，加之术后患者摄食量减少，日久营养失衡，气血虚弱，五脏失养，形体消瘦。④身心同病。部分患者对CAG认识存有误区，心生恐惧，致彻夜难眠，或焦虑抑郁，日久情志内伤而影响脏腑气机。总之，CAG术后虚劳以脾胃虚弱为主，气血失调为变，日久五脏受累为转归，故治疗应以补益脾胃元气为重。 2; 香砂六君子汤功效与组方分析
香砂六君子汤出自《古今名医方论》，主治因脾胃虚弱，湿浊内生，气机阻滞而生“痞满”。方中人参补中益气、健脾养胃;白术健脾燥湿;茯苓健脾渗湿;白术、茯苓合用能增强健脾除湿功能，促进脾胃运化;木香、砂仁芳香健脾和胃、理气消痞止痛;陈皮、半夏燥湿化痰、理气降逆;甘草调胃和中，具有补脾和胃、缓急止痛、调和诸药之功。诚如柯琴释云：“经曰：壮者气行则愈，怯者着而为病。盖人在气交之中，因气而生，而生气总以胃气为本，若脾胃一有不和，则气便着滞，或痞闷哕呕，或生痰留饮，因而不思饮食，肌肉消瘦，诸证蜂起而形消气息矣。四君子气分之总方也，人参致冲和之气，白术培中宫，茯苓清治节，甘草调五脏，胃气既治，病安从来，然拨乱反正又不能无为而治，必举行气之品以辅之。则补者不至泥而不行，故加陈皮以利肺金之逆气，半夏以疏脾土之湿气，而痰饮可除也，加木香以行三焦之滞气，缩砂以通脾肾之元气，而膹郁可开也，四君得四辅则功力倍宣，四辅奉四君则元气大振，相得而益彰矣。” 3; 典型病例
患者，男，58岁，2017年3月7日就诊。2016年9月20日，患者因“胃窦萎缩性胃炎，胃底疣状息肉”及“（胃窦）黏膜萎缩重度，不典型上皮增生和肠化重度，局部伴高级别上皮内瘤变”而行手术治疗。此后时有胃脘胀满不适，稍食不當则胃中嘈杂，纳呆少食，嗳气频作，神疲乏力，体质量逐渐下降，虽服多种保健品和胃动力药物维持治疗，但近1年来诸症加重。2017年3月3日外院胃镜示“残胃胃炎”。近期消瘦明显，胃脘胀满，神疲乏力，不耐劳作更甚。刻下：患者面色青黄而黯，皱纹明显，胃脘痞满，纳呆少食，不耐生冷食物，嗜睡但夜寐
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不实，熟睡只有2～3 h，神疲乏力，形体消瘦，早晨及傍晚恶风怕凉，腰以下发凉而喜暖，时有下肢关节冷痛，大便干、二三日一行，舌体瘦薄、色淡黯红，苔薄白、中有局部剥落，脉沉细无力。中医诊断：虚劳（萎缩性胃炎术后），证属脾胃虚弱，气血虚滞兼阳虚有寒。治以补益脾胃、理气养血、温阳通络为主。方以香砂六君子汤化裁：生晒参10 g，白术60 g，茯苓12 g，姜半夏10 g，陈皮18 g，木香（后下）10 g，砂仁（后下）10 g，黄芪150 g，仙鹤草20 g，当归30 g，柴胡3 g，炙甘草8 g，生姜6片，大枣（擘）6枚。7剂，每日1剂，水煎2次，共取汁500 mL，分早晚饭后1 h温服。另嘱第3次煎药取汁，于每晚睡前兑热水浴足15～25 min。忌生冷刺激之品，调畅情志保持愉悦。
2017年3月14日二诊：精神转佳，恶风怕凉明显减轻，夜寐3～4 h，仍纳呆少食，不耐生冷食物，腰以下发凉而喜暖，时有下肢关节冷痛，大便调、一二日一行，舌淡黯红，苔薄白、中有局部剥落，脉沉细、稍显无力。守方加制附片（先煎）10 g、生地黄18 g，继服7剂，余同前。
2017年3月21日三诊：精神日渐转佳，无恶风怕凉，夜寐4～6 h，纳食渐有增加，偶有腰发凉及下肢关节冷痛，舌脉同前。守方改制附片（先煎）15 g、桂枝30 g，继服7剂，余同前。
2017年3月28日四诊：药后夜寐安稳，精神佳，能料理家务，纳可，腰部发凉及下肢关节冷痛明显减轻，舌、苔同前，脉沉细有力。守方随证稍有加减继服3月余，体质量增加，心情渐好，面色转佳。改以香砂六君丸、人参归脾丸和逍遥丸善后。
按：本案乃术后脾胃受伐，元气既虚，又脾胃升降失司，运化失调，气血生化不足，形体失养，故见面色青黄而黯、皱纹明显;胃脘痞满、纳呆少食、不耐生冷食物者，提示脾胃虚弱兼有中焦气滞;嗜睡但夜寐不实、神疲乏力、形体消瘦、恶风怕凉、腰以下发凉及下肢关节冷痛、大便干、舌淡黯红、苔薄白且有局部剥落、脉沉细无力等虚劳诸症，更是因脾胃虚弱，生化无源而气血虚弱所致，所谓“内伤脾胃，百病由生”;且因脾胃虚弱，导致生化不足，元气受累，肾气渐亏，气化温煦失司的病机衍生;而夜寐欠佳，乃脾胃虚弱，阴血亏虚，阴不敛阳，神无所归，诚如《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”据此，辨证为脾胃虚弱、气血虚滞兼阳虚有寒之证，治以补益脾胃、理气养血、温阳通络为主，以香砂六君子汤加味化裁。方中人参（生晒参）、白术、茯苓、炙甘草为四君之用而补益脾胃，大剂量白术不但具有健脾之功，更能益气通便;大剂量黄芪配伍当归、生姜寓含当归补血汤之义，并有药对“黄芪-仙鹤草”配伍，共奏峻补中气、益气养血之功;陈皮、木香、砂仁味辛性温，理气而行气，以奏“气行则血行”而温经通滞;少量柴胡提升中阳之气;生姜、大枣养血而缓中。鉴于患者病情迁延且为术后诸症加重，脾胃虚弱而元气受累，肾气渐亏，故于二诊方中加制附片以求“少火生气”;加生地黄一则滋阴润肠而通便，二则滋补阴液以充阴血，三则以应“善补阳者，必于阴中求阳”之旨。
二诊、三诊时，患者精神转佳，夜寐渐安，大便转调，说明脾胃之气渐复，气血渐充，阴阳调和;仍有腰发凉及下肢关节冷痛、脉沉细稍显无力，提示阳气虽复，但虚寒内生，经络
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不通，故守方加重制附片、桂枝以壮元阳之气而温阳通络，即《内经》强调“阳气者，精则养神，柔则养筋”及张景岳所倡“人之大宝，只此一息真阳”的重要性。取效后守方继服3月余，后改用香砂六君丸、人参归脾丸和逍遥丸配伍服用以健脾益气、疏肝健脾而缓治稳效。 （收稿日期：2017-10-08）
（修回日期：2018-09-09;编辑：梅智胜）
