火神派名家医案选(3)

・１２４２・　辽宁中医杂志２００８年第３６卷第８期　火神派名家医案选（３）　张存悌　，吕海婴　（１．沈阳市大东区医院，辽宁沈阳１１００４２；２．青岛科技大学校医院，山东青岛２６６０４２）　关键词：火神派；朱卓夫；陈耀堂；李彦师；医案　中图分类号：Ｒ２４９　文献标识码：Ａ　文章编号：１０００—１７１９（２００８）０８—１２４２—０２　临服人童便三匙，顿冷服。主治伤寒身热，头疼全无，　便作躁闷，面赤，饮水不得人口者。此是元气虚弱，无　根虚火泛上，名日戴阳证。回阳返本汤亦出自《伤寒　六书》，由熟Ｉ￣－Ｔ－、干姜、甘草、人参、麦冬、五味子、腊　茶、陈皮组成。主治阴盛格阳，阴极发躁，微渴面赤，欲　坐卧于水井中，脉来无力，或脉全无欲绝。　消渴——附子理中汤加天花粉　朱某之妹，年甫及笄，患消渴引饮，粒米不入口者　已达两旬，且恶闻食臭，形容消瘦，终日伏案，声微气　短，脉象沉细而数。前医或用生津养阴之品数十剂，如　石投水，延朱氏诊治，用附子理中汤加天花粉：人参　６ｇ，白术１５ｇ，干姜９ｇ，附子１８ｇ，炙甘草９ｇ，天花粉　３０ｇ，嘱其放胆服之。服４剂后立效。　伤食——附子理中汤合大承气汤　邓某，夜半迎诊，谓其子腹痛，腹泻，日夜无度，食　不能人口已２星期。近地诸医皆束手，奄奄待毙，请朱　氏星夜临诊：脉六部沉细而数，但按之有力，冷汗淋漓　如雨，四肢逆冷如冰，声音低小，腹痛剧烈，按之更甚，　泻后痛减。病由元宵日食粉团后，遂至痛泻交加。朱　氏沉思良久，非导滞推荡不可，而其脉之沉细，四肢逆　冷，汗出如雨，非补中扶阳，莫能奏效。遂以见症论治，　拟用附－Ｔ－理中汤合大承气汤治之：人参６ｇ，野白术１５ｇ，　干姜９ｇ，附片１８，大黄１５ｇ，ＩＮ￣Ｉ－９ｇ，枳实６ｇ，芒硝９ｇ，炙　甘草９ｇ，晨饭后服完１帖，大便连泻两次，痛遂减少，汗　亦旋止，继用ＩＮ－Ｔ－理中汤加香砂少许，诸症霍然。　按腹痛拒按，泻后痛减，按脉有力，显然食积实　证之象；然六脉沉细，冷汗如雨，四肢逆冷，声音低小，　又是一派阳虚之征。如何处置？难怪朱氏沉思良久。　朱卓夫医案　朱卓夫（１８９３—１９６９），湘潭市中医院业务院长，　“平生最喜用附－Ｔ－，也最善用附－Ｔ－。”　认为时时顾护阳气的存亡，是治病救命的关键所　在。而温阳补阳最力者，莫过于ＩＮ－Ｔ－。他用附子的指　征是，凡见症有面苍、汗出、溲清、舌淡，即可放胆使用。　戴阳之面赤如妆，虚阳上浮之舌红少津，阳虚阴必走之　吐血，过用寒凉使实热化为虚寒之麻疹，脾阳不运胃津　之消渴等等阴阳疑似之症，在辨证准确之后，则当机立　断，重用附子。凡遇真阳衰竭，脱症蜂起，奄奄一息，顷　刻待毙之际，附子不仅重用６０ｇ以上，且常用生附子直　追残阳，挽回生机；误表戴阳之伤寒坏症，面赤身热烦　渴，大便反泻，舌苔两边白润舌中红燥，乃上热下寒，用　朱肱之益元汤，扶阳滋阴并用，附－Ｔ－－￣量中等。阳气不　得人于阴致阴虚失眠盗汗，用附子以为补阴响导从阳　引阴，每用二加龙骨牡蛎汤加枣仁、浮小麦。消渴引　饮，饮一溲二之下消用肾气丸加乌梅、天花粉等，都是　以附子为主药而重用。阴虚于下，虚阳上浮的虚火喉　症，用李纪方镇阴煎；肾不纳气，虚阳上浮的气喘，用　《冯氏锦囊》全真一气汤，则ＩＮ－Ｔ－－￣量５Ｌ极轻微。　伤寒坏证——益元汤　邓某，男，４０余岁。初病伤寒，经治十余日未愈，身　热烦渴，喜热饮，有时面颊发赤。大便泄泻，食欲不进。　舌苔两边白润，中间深红干燥，脉浮数无力。朱氏沉思　久之，此手足少阴同病也。盖少阴上火而下水，故症见　下寒而上热，遂疏益元汤与之（附子、干姜、艾叶、黄连、　知母、人参、麦冬、五味子），以干姜、附子、艾叶回其下焦　之阳，合生脉、黄连、知母以清上焦之热。服用３帖上症　渐减，化险为夷。继续服用回阳返本汤加黄连，３帖而　瘳：附片１２ｇ，干姜６ｇ，人参６ｇ，麦冬１２ｇ，五味子６ｇ，腊茶　９ｇ，陈皮４．５ｇ，黄连３ｇ，炙甘草６ｇ，白蜜三匙。　按朱氏另治廖某之子，患伤寒治不得当，酿成大　热烦渴，但喜热饮，烦扰无聊，大便泄泻，有时面颊发　赤，粒米不入口者四日，脉象虚数，舌苔两边白润，中间　红燥。廖某仅有一子，视若掌珠，日延数医，有用葛根　黄连黄芩者，有用附桂理阴者，议论分歧，莫哀一是，举　室仓惶，无所适从。其父向朱氏求治，朱氏日：此上热　下寒证也，遂疏益元汤与之，如无疑阻当立效，服三帖　果愈大半。　益元汤出自陶华《伤寒六书》，由熟附子、干姜、黄　有是证用是药，既现复合证候，自当用复合式方剂，故　以附子理中汤合大承气汤治之，病竟霍然。　白喉——镇阴煎　朱妇，突患白喉，见关内白块两条色似膏，不红不　肿，亦不甚痛，二便正常，舌苔滑白，嘴唇燥裂，下午两　颧呈红，前服养阴清肺之剂，数日罔效。朱氏日：此上　假热下真寒证也，治宜李氏镇阴煎：熟地黄１８ｇ，泽泻　６ｇ，怀牛膝（盐水炒）９ｇ，本制附片９ｇ，僵虫６ｇ，金银花　５ｇ，炙甘草３ｇ，煨姜１片，肉桂（去粗皮研细泡兑）　１．２ｇ，药宜浓煎冷服，数剂而愈。另外配合外吹坎宫回　生丹。　连、人参、五味子、麦冬、知母、葱、甘草、艾、姜、枣组成，　收稿日期：２００８—０３—０５　按　古方名镇阴煎者有二，一出《景岳全书》，一　出《白喉全生集》。前者由熟地、牛膝、炙甘草、泽泻、　肉桂、附子组成，主治阴虚于下，格阳于上，真阳失守，　则血随而溢，以致大吐大衄，六脉细脱，手足厥冷，危在　顷刻，血不能止者，亦治格阳喉痹。后者由熟地、泽泻、　牛膝、附片、僵蚕、银花、肉桂、炙甘草、煨姜组成，主治　作者简介：张存悌（１９４７一），男，辽宁沈阳人，主任医师，学士，研究方　向：中医药防治肿瘤和疑难病证。　维普资讯 http://www.cqvip.com 辽宁中医杂志２００８年第３６卷第８期　白喉虚寒证，症见白现于关内，色明润成块，甚或凹下，　不红不肿，不甚疼痛，饮食稍碍，舌苔白滑，二便如常，　・ｌ２４３・　别直参３ｇ，龙骨１２ｇ，牡蛎３０ｇ，朱茯神９ｇ，竹沥半夏　６ｇ，橘白３ｇ，橘络３ｇ，广郁金６ｇ，九节石菖蒲９ｇ。煎服　或自溏泄，间或寒热往来，两颧作红，嘴唇燥裂。《白　喉全生集》，李纪方撰，李氏乃清末湖南衡山人，显然　此书所录之镇阴煎渊出于张景岳之镇阴煎。　麻疹变症——附子理中汤加黄芪、当归　萧某之子，１Ｏ岁。夏初出麻疹，已延专科麻医正　服清热解毒之剂，忽面色惨白，吐泻交作。邀朱诊视，　脉搏迟缓，舌虽黑而湿润，唇虽焦而带淡。此乃实热化　为虚寒，若再与寒凉克削，势必人咽即危。当此一发千　２剂后，即敛汗神清，四肢较温，脉虚数，乃去参、附、　龙、牡，改用肃肺化痰，调理脾胃之剂，半月而愈（《中　医杂志》１９６２年６期）。　＋李彦师医案　李彦师（１９０６—１９７８），四川大足人，出身中医世　家，贵阳中医学院伤寒教研室主任，对《伤寒》、《金匮》　研究精深，著有《伤寒金匮条辨》，崇尚经方，重视阳　气，擅长应用附子，有“李附子”之誉。常用量１５～　钧之候，急用温补或可挽回造化之力，乃疏附子理中汤　加黄芪、当归与之：人参６ｇ，白术１２ｇ，干姜７ｇ，附片　（先煎）１５ｇ，黄芪（米炒）１２ｇ，当归（土炒）９ｇ，炙草５ｇ。　处方开出，举室皆疑骇，幸有明理老人在座，笃信朱氏，　力主用之。服２剂吐泻顿止，各症渐除…。　陈耀堂医案　陈耀堂（１８９７—１９８０），江苏武进盂河镇人，上海　名医。陈氏早年看到祝味菊处方，觉得“确有特点”，　因此“有空即去看他诊病，见他每方必用附子，最大用　量竞用至９０～ｌＯＯｇ，有不少经他医久治不效的病人，　在他手中看好了”。遂向他虚　１２＂求教，祝味菊给他讲　了一番运用附子的道理，陈氏“真是听君一席言，胜读　十年书！这些经验之谈是书本上找不到的。以后￣ｘ，ｌ－　附子也很有偏爱”，自称：“余Ｉ临诊四十年来，ＳＦ￣ｌ－喜用　温剂，而尤常用附子，对疑难重症，则能应手取效。”终　成擅用附子的一代名家。分析陈耀堂运用附子的经　验，其独到之处有下面几点：　附子配白薇、银柴胡治低热、虚热：患者形寒怯冷，　虚汗倦怠，用一般退热药无效者，每以附子加白薇、银柴　胡、生牡蛎、浮小麦及生姜、大枣，投之辄能应手奏效。　附子配石决明、牡蛎治阳虚头痛，一般头痛症，人　多不敢用附子，惟恐厥阳独亢，用附子以阳助阳。不知　肝脏体阴而用阳，故有阴虚头痛，亦有阳虚清阳不升之　头痛，他用附子使清阳上升，用石决、牡蛎以使浮阳潜　降，治之多有愈者，此即温潜之法，源自祝味菊先生。　戴阳证——白通汤加味　韩君，男，５７岁。初起感受风寒，身热不解，胸脘　闷胀不舒，食少，睡眠不安，某医先用疏表，继以清解，　延已二旬而身热有汗不解，胸闷更甚，口渴欲饮热水，　饮而不多，面部则见红色，仍以为温热之邪，而用大剂　凉药，面红更甚。陈氏诊见：表情呆钝，语声低微，脉大　而重按无力，舌苔厚腻，脉诊合参，显属阴盛格阳、真寒　假热之戴阳证也，安可再用凉剂？乃为疏方：熟附块　１８ｇ，炮姜炭４．５ｇ，姜半夏９ｇ，橘红４．５ｇ，橘络４．５ｇ，砂　仁３ｇ，蔻仁３ｇ，炒苡仁１２ｇ。２剂后，面红稍退，胸脘稍　舒，能少食稀粥，舌白腻稍化，音声较高，因稍有泛恶，　于原方中加入淡吴萸３ｇ，小川连０．９ｇ，炒补骨脂９ｇ。　继服２剂。三诊时面红已退，且现黄色，胸脘渐舒，泛　恶亦止，食欲较振。以后改用调理之剂，２月余始能起　床。　风温变证——参附龙牡汤加味　曹君，男性，５４岁。初为风温，延久失治，邀余诊　时已身热旬余，发热有汗不解，咳嗽胁痛，痰如铁锈色，　渴喜热饮，今起渐觉神识昏糊，谵语郑声，汗多肢冷，脉　象沉细，苔干腻。余诊此为风温失治，邪气不得从阳分　以解，而反陷入厥少二经，真阳外越，神不守舍，急拟回　阳敛阳，肃肺化痰，佐以安神定志。方用：熟附块９ｇ，　３０ｇ，甚者５０ｇ以上。其用附子的特点是，先将附子在　火上烤微焦起泡，然后冷水浸泡，先煎１ｈ，或配伍甘　草、生姜、白蜜缓解毒性。　宫寒不孕——当归生姜羊肉汤加附子　袁女，２７岁。自幼体弱，婚后两次自然流产，近２　年久不受孕。诊见面白畏冷，腰膝酸软，舌淡紫，脉沉　细等一派阳虚阴寒之象，认为“治宜缓图，药膳调理为　妥”：附子５０ｇ，黄芪３０ｇ，白术３０ｇ，当归ｌＯｇ，生姜２０ｇ，　羊肉５００ｇ。每周１～２次，患者坚持服用半年，面色红　润，体力大增，终于受孕，顺产一男婴。　按　李氏推崇附子药膳疗法，认为“久病虚寒，需　要长期调治者，此法最佳”。　久泻——附子粳米汤合大建中汤合桃花汤　王男，２８岁。慢性腹泻３年，每日腹痛腹泻３～５　次，五更必泻，便溏而稀，四肢欠温，腰腹冷痛，舌淡胖　润，苔白滑，脉沉细弱。辨为命门火衰，脾土不温，治宜　补火暖土，涩肠止泻，标本兼顾，内外合治，方取：附子　３０ｇ，炮姜１５ｇ，川椒３ｇ，党参１５ｇ，赤石脂２０ｇ，炙甘草　ｌＯｇ，粳米５０ｇ。先煎附子，再下粳米，米熟后再下余药　同煎。　外敷法，附子３ｏｇ（热酒泡软，打烂），赤石脂３０ｇ，　加食醋和热米饭同捣如稀泥，敷于神阙至关元穴处，绷　带固定。治疗１周，症情日减，外敷药续用，内服方以　附子理中汤调理，３月后痊愈。附子粳米汤合大建中　汤合桃花汤，外敷附子、赤石脂　按　内服方虽廖廖数味，却囊括了《金匮》“腹中　寒气，雷鸣切痛”的附子粳米汤，“心胸中大寒痛”的大　建中汤和虚寒下利滑脱的桃花汤，融３方药力，顿挫病　邪，显示李氏娴熟的经方应用技巧。　痛痹——乌头汤合甘草附子汤　马男，５５岁，周身关节疼痛２０余年。近５年来，　两膝、肘及腕指关节屈伸不利，晨间僵硬，遇冷则疼痛　加重，惧触冷水，屡服乌头剂能缓痛一时。人冬以来，　上症加剧，步不能行，手不能持，由子背扶来诊：面憔形　瘦，两膝及数指关节漫肿变形，触之冰冷而痛，伴神疲　少气，舌淡苔白厚，脉沉细缓。李氏云此俗称鹤膝风，　寒湿痛痹也。证属肝肾不足，阳气衰而阴寒盛，寒湿痹　阻关节所致，似属《金匮》乌头汤证、甘草附子汤证。　但患者年老体虚又常服乌头剂，唯恐积蓄中毒，则弃而　不用，代之以炮附子：炮附子（另包先煎）３０ｇ，桂枝　１５ｇ，苍术１５ｇ，羌独活各２０ｇ，细辛６ｇ，木瓜１５ｇ，松节　３０ｇ，黄芪１５ｇ，水煎热服。连续诊治数次，均按温经祛　寒、除湿通痹法，增损进治２０余剂，疼痛基本控制，屈　伸自如（《中医杂志》１９９６年ｌｌ期）。　参考文献　［１］黄文东名中医学家的学术经验［Ｍ］．长沙：湖南科技出版社，　１９８４．