丹徒区人民医院抗菌药物临床应用专项整
治活动实施方案
为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《2013年镇江市抗菌药物临床应用专项整治活动发展方案》（镇卫医[2013]36号）要求，结合2013年“三好一满意”和“医疗质量万里行”活动要求，在2012年开展抗菌药物临床应用专项整治活动的基础上，经医院研究制定本实施方案。
一、活动目标
通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固前两年我院抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高，确保我院总体工作取得成效。
二、组织领导
（一）成立抗菌药物临床应用专项整治工作领导小组，由医院负责人任组长，分管院长任副组长，由医务科、门诊部、院感管理负责人、药剂科科长为成员。人员名单如下：
组长：黄炳忠 副组长：朱乾福
成员：韦玉 王峰 吴丽琴 马雅宾 冯敏
（二）成立抗菌药物临床应用指导小组，医务科科长任组长，由部分药事管理与药物治疗学委员会成员及临床药师为成员。人员名单如下：
组长：韦玉
成员：张翠英 潘成江 严维高 凌美仙 张君芳 刘建华 翟文琴 丁月海 王 峰 许国富 刘 慧 朱炎砂 冯 敏
（三）成立抗菌药物合理应用督查小组，由临床药师和部分相关人员组成，人员名单如下： 组长：王峰
成员：朱炎砂 宗毅凌 刘 慧 马雅宾 焦卫清 马雅宾 殷建萍 眭小萍 张 赟
（4）明确各组织职责，认真履行各自职责，完善各项台账资料。 三、明确具体指标，完成重点任务
（一）、2013年，我院通过抗菌药物临床应用专项整治活动力求达到以下目标：
（1）建立健全抗菌药物临床应用管理组织和制度体系； （2）完善抗菌药物临床应用技术支撑体系； （3）医院抗菌药物品种一般控制在35种以内；
（4）医院同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购；
（5）医院头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规；
（6）医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下；
（7）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择选择和使用疗程合理；
（8）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；
（9）医院利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况； （10）医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；接受使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%；
（11）医院开展细菌耐药监测工作；
（12）医院对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%；
（二）、2013年医院加大力度，完成重点任务
（1）明确抗菌药物临床医院管理责任制。医院负责人是抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人,分管负责人是具体责任人。医务部门是医院抗菌药物临床应用管理的职能机构，承担相应责任。临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。层层落实责任制,推进活动健康有序开展,确保取得实效。
把抗菌药物合理应用情况作为科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核的重要内容。根据督查结果，对照各科室负责人及相关负责人签订的责任状，检查各科室完成情况，及时在院内进行通报，对违规人员进行诫勉谈话，对抗菌药物不合理使用的处方、医嘱进行处理。同时，对值得推荐、完成情况较好的科室、人员进行表彰与奖励。
（2）完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。医院设置感染性疾病科，根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。加强对感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，不断提高相关人员专业技术水平。
（3）严格落实抗菌药物分级管理制度。根据医院下发的《抗菌药物分级管理制度》及抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权
限，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。严格执行特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
（4）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。
严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。将医院抗菌药物采购备案表向上级卫生行政部门备案。
医院因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过有关规定，经上级卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种和品规的数量和种类。
因特殊治疗需要，医院需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序，并严格按照《抗菌药物临时采购程序》执行。
（5）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。医院要按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。
（6）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。
（7）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。努力提高医院微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。
（8）落实抗菌药物处方点评制度。医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术。
根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对点评中发现的问题，进行跟踪管理和干预，实现持续改进。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，其特殊使用级和使用级抗菌药物处方权；处方权后，仍
出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。
四、活动安排
（一）自查自纠。医院根据卫生行政部门工作安排，结合2011年专项整治活动情况，认真组织排查本单位抗菌药物临床应用中存在的问题，研究制定有针对性的整改措施，突出制度和规范建设，及时加之整改，并将自查自纠工作贯穿活动始终。
（二）加强监督，适时监控。抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组、指导小组、督查小组，根据本活动实施方案，组织会议讨论，明确分工、活动安排、工作重点，制定各相关工作计划，共同配合指导我院落实各项活动内容。认真剖析我院当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，提出整改要求，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。
（三）认真总结，坚持持续改进。10月30日前，将我院抗菌药物临床应用专项整治活动的开展情况进行总结，对照各科室责任状履行情况进行评估，及时上报。
加强我院抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，遏制细菌耐药，控制医疗费用，保障医疗安全是一项长期而艰巨的工作任务，
不可能一蹴而就。要不断完善计划，不断创新工作方法，将抗菌药物临床合理应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。
丹徒区人民医院 二0一三年六月二十七日
