临床患者血流真菌感染的实验诊断及治疗研究进展

进行陈述。关键词 血流感染；真菌；病原学;诊断中图分类号:R379;R446 文献标志码：A 文章编号：16717414（2019）0416104doi：10. 3969/j. issn. 1671-7414. 2019. 04. 040Advances in Experimental Diagnosis and Treatment of Blood

Flow Fungal Infection in Clinical PatientsMA Meng-ting, WANG Feng-chao (Department of Laboratory Medicine,

the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical CoZZege, A泌Bengb\" 233004 , China)Abstract:In recent years, with the development of clinical broad-spectrum antifungal drugs,various immunosuppressants,va­rious types of catheterization and interventional treatments, bloodstream infections causedby fungi have become common­

place ,and the mortality rate of patients has increased significantly. The resistance rate of fungi is also rising. How to conduct

early and rapid diagnosis and treatment of bloodstream infection caused by fungi is a key problem that clinicians need to solve urgently. Now I will make the following statement on the etiology, latest diagnosis and treatment methods of fungal blood­stream infection.Keywords: bloodstream infection ； fungus; etiology; diagnosis

1真菌的定义及病原学真菌（^gus）是一类 具有细胞壁、细胞核、线粒体和核糖体等完整细胞

器的异养生物，又称“真核细胞型微生物”。目前自

2. 1直接镜检与染色法 临床实验室收到血标本

后第一时间应先进行显微镜直接镜检，直接镜检法

具有简便、快速、实用等优点，通过镜检对菌体形态 的观察可初步判断患者是否感染了真菌，如涂片中 发现约45。,分枝且较粗的菌丝，往往提示曲霉菌感

然界中发现的真菌种类数不低于160万种，其中高 达600余种真菌对人类具有致病作用，这些致病性

真菌主要通过寄生的方式在人类进行有性生殖或 无性繁殖⑴。近年来，真菌感染中由念珠菌属引起 的血流感染报道不断增多。在国外，据相关文献报

染；若见卵圆形芽抱及假菌丝，往往提示念珠菌感 染；若见半月形菌体及透明荚膜，往往提示组织胞 浆菌感染；若墨汁涂片中见菌体荚膜外厚透亮，则

道，念珠菌血症在医院相关血流感染中排名第4 位，同时也是重症监护病房真菌感染的主要原因， 而由念珠菌血症造成的死亡比率高达20%〜 63%⑵。在国内，据2008〜2017年我国深部真菌 病原谱及流行特征数据显示，在我国真菌感染中仍 存在着9种主要病原性真菌,其中感染念珠菌病例

提示隐球菌感染可能囚。但直接镜检法的阳性率 低，即使阴性结果也不能排除感染的可能，所以通 常真菌涂片的同时需要加用染色法，实验室常用的 染色法有革兰染色法、吉姆萨染色法和荧光染色法

等，其中荧光染色法是一种高效快速、特异度高、敏 感性强且较传统染色法更为精准的一种染色方

数占比高达91%,而念珠菌中又以白色念珠菌比 例最大，占总念珠菌数的65%囚。此外，由热带、 光滑、克柔等非白色念珠菌造成的血流感染比例近

法2. 2真菌培养鉴定法目前，真菌血培养仍是临

床实验室检测真菌血流感染的“金标准”，无论是对 真菌亦或是细菌血流感染的诊断，血培养都可谓是 诊断“金标准心二其优点在于检测范围广，如敏感

年来也呈现不断上升趋势⑷，来自英国的报道表 明，在病死率方面，非白色念珠菌血症已有赶超白 色念珠菌血症的趋势囚。性较高的分子诊断法其报阳浓度通常在5〜19

2真菌血流感染的早期诊断方法CFU/ml,而血培养中真菌含量低于1 CFU/ml*作者简介马梦亭（1991 — ）,女，在读硕士研究生，研究方向为临床检验诊断学，E-mail：2524353901@qq. com。

通讯作者：王凤超（1967—），男，副教授，主任技师,主要从事医学临床免疫学工作，E-mail：wangfc2017@qq. com。162现代检验医学杂志 第34卷 第4期 2019年7月 J ModLabMed, Vol. 34,No.4,July. 2019时，结果即可报阳⑷。真菌血培养鉴定较直接镜检

2.3.3隐球菌荚膜多糖抗原检测：新型隐球菌荚 膜多糖有a-1,3连接的线性甘露糖骨架，成分主要

法能够进一步提高病原菌的检出率，并通过观察真 菌的菌落形态可以明确病原菌的种类。在临床实 践中，直接镜检法的结果可以解释血培养的菌种， 而血培养的鉴定又是对直接镜检法结果的一种验

是葡萄糖醛酸-木糖-甘露糖(glucuronoxyloman-

nan,GXM),而GXM隐球菌荚膜多糖检测方法主 要有以下3种：乳胶凝集试验、胶体金法以及酶联 免疫吸附法〔词。①乳胶凝集试验是将隐球菌抗体

证,两者相结合互相取长补短。目前，临床实验室

最常用的是科玛嘉念珠菌显色培养基，利用念珠菌

代谢产生的酶与培养基中的显色物质发生反应产

球蛋白标记在乳胶颗粒表面，形成致敏乳胶悬液, 加入待测血清，产生肉眼可见的凝集现象，可用于 快速诊断。②胶体金法是用胶体金标记单克隆抗

生不同颜色的菌落，观察菌落颜色即可做岀快速判 断，如白色念珠菌菌落呈翠绿色、克柔念珠菌菌落

体，利用免疫层析技术检测特异性隐球菌抗原的方 法，此法已制成商品试纸条，操作简单，检测时间

呈粉红色、热带念珠菌菌落呈天蓝色、光滑念珠菌 菌落呈紫色。但血培养也有其不足之处，首先培养 时间长，至少2〜3天才可岀结果，容易延误诊治；

短，约10 min即可岀结果。③酶联免疫吸附法是 将已知特异性抗体包被在聚氯乙烯板孔内，加入患 者血清，经过温育、加酶标记抗体、温育、洗脱等一

其次,血培养的阳性率并不高，有相关报道血培养 的阳性率仅为21% 71%，灵敏度远低于系列操作后岀现肉眼可见的颜色现象。研究表明, 三种检测方法有较好的一致性，且操作简单，设备

要求低，在多数医院即可开展\"\\50% 。2. 3 真菌血清学试验2.3.1血清(1,3)--D-葡聚糖检测：-葡聚糖是除

细菌、病毒、人体细胞之外的多种真菌细胞壁的特 2.3.4曲霉菌抗体(IgM或IgG抗体)检测：目前 国际上有一种新的检测方法：通过酶联免疫吸附试 验(ELISA)检测曲霉菌IgM,IgG抗体。其原理为

有成分,有 1, 3--D-葡聚糖 f1, 3)--D-glucan,

BG］和1,6--D-葡聚糖两种类型，其中以BG为主，

占-葡聚糖80%左右。当发生真菌感染时，机体 的吞噬细胞将大量真菌进行吞噬、消化，破坏真菌

ELISA间接法：将患者血清(含有曲霉菌IgM或

IgG抗体)加入包被有曲霉菌抗原的酶标板中，血 清中抗体与固相抗原结合，再加入抗人IgM或

细胞壁，使BG大量释放入血，通过检测血清中BG 含量，即可得知是否感染真菌，此试验又称“G试 验”。在2008年，欧洲和美国疾病研究组，对深部 真菌感染的标准进行了修订，首次将“G试验”归为 IgG酶标抗体,形成抗原-抗体-酶标抗体复合物,加 入底物产生显色反应，通过酶标仪测定其吸光度， 与标准曲线对比分析抗体含量。基于抗体的产生 需要一定时间而且要求机体免疫功能正常或基本 正常，所以抗体检测的临床价值并没有抗原检测的 临床价值大。目前，国内对曲霉菌抗体的研究 也不多，但在国外IgG抗体实验已开始应用于临 床。微生物学检验标准\\目前由于市场上检测BG 的商品化试剂盒及设定的临界值各不相同，使得文 献所报道的检测灵敏度和特异度各有差异。据相

关国外文献报道，G试验在临床诊断中的综合检测

灵敏度为70%〜100%，特异度为80%〜

100% 。此外，G试验不能用于具有厚壁荚膜的

隐球菌属及细胞壁成分缺少BG的接合菌属等真 菌感染的检测。2.4分子生物学诊断法 目前，在真菌感染的诊 断及耐药基因的检测方面聚合酶链式反应技术 (polymerase chain reaction,PCR)是临床应用最 多，研究最热的技术。此技术通过真菌通用引物和 种属特异性引物分别对待测样本进行两次扩增，将

2.3.2血清半乳甘露聚糖检测：血清半乳甘露聚 糖(galactomannan,GM)同血清BG相似，为曲霉

菌丝细胞壁的特有多聚糖成分，当人体感染曲霉菌 时，这种多糖成分会随着菌丝的生长而释放入血, 菌量越多，GM释放的越多，人体感染程度越

目的DNA放大数百万倍后再进行测定的技术。 该技术较经典的镜检法、培养法等具有快速、高敏 感度、高特异度等优点，通常用于真菌的分型、鉴定 以及耐药基因的检测\\依赖核酸序列的扩增技

重「旧。GM试验是曲霉菌感染的早期诊断方法， 有相关研究表明患者感染曲霉菌后，临床症状比外

术(nucleic acid sequence-based amplification,

周血检岀GM的时间要晚7天左右，而后者又比

NASBA)是在PCR的基础发展起来的一种新型扩 增RNA的技术，它是一个恒温(423)扩增RNA

的酶促反应过程，可短时间内将模板RNA扩增到

经验性治疗时间早约12天〔⑷。有研究表明，GM 检测的敏感度和特异度分别可高达67.9%和

10\"左右。NASBA已广泛应用于细菌、真菌、病毒

等多种病原微生物的检测，相对于传统的PCR技 术更为稳定和准确〔刈。此外还有基因探针技术、

72.2% 。为了提高检测的灵敏度和特异度，应提倡联合BG和GM检测。现代检验医学杂志 第34卷 第4期 2019年7月 J ^odLab Med, Vol. 34,No. 4,July. 2019163质谱技术、焦磷酸测序技术等多种分子生物学检测 f g何小羊，任秋霞，杨英.2008〜2017年我国深部真菌

方法可用于真菌的检测。但分子生物学检测技术 也存在着其不足之处，如成本较高、操作复杂、感染

病原谱及流行特征国内文献系统分析「Jg.中国真菌 学杂志,2018,13(4):229-234.HE Xiaoyang,REN Qiuxia, YANG Ymg. The study

of the pathogenic spectrumand epidemiologic features of invasive fungal infection in China during 2008-2017

因素较多易产生假阳性、假阴性等，所以其应用价 值还有待于进一步考究。3血流真菌感染的治疗按照药物的作用机制可 将经典的抗真菌药物分为以下几类：①作用于真菌 细胞壁：棘白菌素类：此类药物非竞争性作用于真

[Jg. Chinese Journal of Mycology, 2018,13(4)： 229­

234.f g 丁艳苓，沈宁，周庆涛，等.非免疫缺陷宿主念珠菌血

菌细胞壁中的葡聚糖合成酶，抑制葡聚糖的合成， 产生杀灭真菌的作用，这类药物主要有卡泊芬净、 米卡芬净等。在2014年的《米卡芬净临床应用多 学科专家评价》新闻发布会上，来自7个学科的近

流感染fg.北京大学学报(医学版)，2018,50 (6)：

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40位专家一致认为，米卡芬净应作为有效治疗真

菌感染的首选药物。②作用于真菌的细胞膜：多烯

类：此类药物通过结合真菌细胞膜上的麦角笛醇, 形成一种能使胞内容物外漏的跨膜通道，从而造成

ology and cost implications of candidemia, a 6-year a­nalysis from a developing countryf g. Mycoses,2017 , 60(3):198-203.细胞死亡。目前以两性霉素B为代表药多用于临 床,但由于其具有严重的肾毒性、神经毒性等毒副 作用，而较少用于临床，取而代之的是毒副作用较

fg章强强•我国真菌感染的实验室检查现状「Jg.诊断学

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小的两性霉素B剂型之一的两性霉素脂质体B。 三瞠类：此类药物可抑制真菌细胞中能催化羊毛笛

醇合成麦角笛醇的细胞色素P-450的合成，导致真 菌细胞壁上麦角笛醇的缺失，起到杀菌作用。临床 常用的三哩类药物有氟康哩、咪康哩及伊曲康哩

agnostics Concepts and Practice, 2016,15(1) ： 1-4.fg余进.真菌检验技术进展fg.临床检验杂志，2017,35

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等，其中以氟康哩和伊曲康哩作为首选。③抑制真 菌核酸合成：如氟胞嚏睫。此类药物抗菌谱较窄,

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仅限于念珠菌、曲霉菌、隐球菌的敏感菌属，此外, 单独用氟胞嚏睫时，易引起真菌的耐药性增强。④ 其它：中药具有不良反应小、毒副作用小、抗菌谱

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广、耐药率低等特点而成为目前许多研究者关注的 对象W］。1016/j. cmi 2019. 03. 024.4结语 近年来，真菌感染的发生率不断上升，越 来越严重的影响着人类的生命与健康，对高危患 者，应早期预防，防止感染的发生，对已感染的患 者，应早发现、早诊断、早治疗。真菌感染的诊断方 法虽然多种多样，但各有优劣，应尽可能的联合多 种检测方法对疾病进行早期、快速、准确的诊断，从 而为临床及时有效地治疗提供指导。fg宋星澎，郑锐.念珠菌血流感染的诊治进展fg.医学

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