诊断学基础重点

诊断学重点内容

第一篇 常见症状

1、体征:医师客观检查到的病态表现,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等。 2、正常体温:正常人腋测体温36℃~37℃左右.发热时,体温每升高1℃。

低热：37.5-38℃，中热：38.1-39℃，高热：39.1-41℃，超高：41℃以上。不超过42℃。 3、发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期。

4、发热的原因:①感染性发热（多见）,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其炎症渗出物、细菌毒素、无菌性坏死组织作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源（白细胞介素-1，白细胞介素-6，肿瘤坏死因子，干扰素，即IL-1，IL-6，TNF,IFN）而导致发热;(细菌是引起发热最常见,最直接的物质)。②非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.③原因不明发热。

5、热型：发热持续三天以上，才能判断其热型。

（1） 稽留热：体温持续在39—40，达数日或数周，24h波动范围不超过1度，见于肺炎

链球菌肺炎、伤寒、斑疹伤寒等的高热期。

（2） 弛张热：体温在39以上，但波动幅度大，24h内体温差大2度以上，最低时一般仍

高于正常水平。见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。

（3） 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，高热期与无热期交

替出现，体温波动可达数度，无热期可持续1日至数日，见于疟疾。

（4） 回归热：体温骤升至39以上，持续数日后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持

续若干日后即有规律的交替一次，见于回归热、霍奇金病、周期热。

（5） 波状热：体温逐渐升至39或以上，数天后逐渐降至正常水平，数天后再逐渐升高，

如此反复多次。见于布鲁菌病。

（6） 不规则热：发热无一定规律，见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、

感染性心内膜炎。

6、 以发热为诉的问诊要点:(1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区；(2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度；(3）体温变化规律并分析热型；(4）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大，口唇单纯疱疹，淋巴结肿大等；

7、咳嗽问诊要点、伴随症状：问诊要点：发病年龄与性别、咳嗽的性质、咳嗽出现的时间与节律、咳嗽的音色、痰的性质与量、伴随症状。伴随症状：①伴发热：多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等。②伴胸痛：见于累及胸膜的疾病，如肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。③伴哮喘：可见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。④伴呼吸困难：见于喉头水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎以及重症肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿等。⑤伴咯血：常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌及风湿性二尖瓣狭窄等。⑥伴杵状指(趾)：见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌等，也可见于部分先天性心脏病患者。

8、咯血定义:指喉部一下的呼吸气管出血,经咳嗽动作从口腔排出。引起咯血的原因有很多，但以呼吸系统和循环系统疾病为主。常见的病因有支气管疾病、肺部疾病（肺结核是我国咯血最常见的病因）、心血管疾病等。

9,咯血量的划分:每日咯血量在100ML内者属小量咯血;咯血量在100~500ML者属于中等量咯血;咯血量超过500ML者属大量咯血. 10、咯血与呕血区别

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鉴别 病史 出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 酸碱反应 黑便 咯血 呕血 肺结核、支气管扩张症、肺炎、消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃肺脓肿、肺癌、心脏病等 炎、胆道出血等。 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 咯出 鲜红 痰、泡沫 碱性 除非咽下，否则没有 上腹不适、恶心、呕吐等 呕出 棕黑、暗红、有时鲜红 食物残渣、胃液 酸性 有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日 无痰 出血后痰性状 常有血痰数日 (紫癜是指皮下出血直径约3~5mm) 11、咯血问诊要点：病史、咯血的量及其性状、伴随症状。 咯血的伴随症状：（一）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿；（二）咯血伴胸痛：见于肺结核、肺梗塞、支气管肺癌等；（三）咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎；（四）咯血伴脓痰：见于支扩、肺脓肿、肺结核空洞等；（五）咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病；（六）咯血伴进行性消瘦：见于支扩、肺脓肿、支气管肺癌。（七）咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。

12、三凹征：吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷。

12、端坐呼吸：平卧时加重，端坐时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度。

13、夜间阵发性呼吸困难.：左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒，称为夜间阵发性呼吸困难。见于高血压性心脏病、心肌炎等。 13、代谢性酸中毒：代谢性酸中毒时，血中酸性代谢产物增多，强烈刺激呼吸中枢，出现深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸(库尔莫斯呼吸)。 14、呼吸困难伴随症状：（一）发作性呼吸困难伴哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物、自发性气胸等（二）伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、神经系统疾病等；（三）伴胸痛：见于肺炎链球菌性肺炎、渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸支气管肺癌、急性心包炎、急性心肌梗塞、纵膈肿瘤；（四）伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等；（五）伴咳嗽、咳痰：见于慢性支气管炎、肺脓肿、阻塞性肺气肿并发感染等；（六）伴咯粉红色泡沫样痰，见于急性肺水肿；（七）伴窒息感，见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物及癔症；（八）伴大量咯血，见于肺结核、支气管扩张。 15、发绀是血液中还原血红蛋白增多，致使皮肤与黏膜呈青紫色。发生机制：引起发绀的基本原因是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致。当毛细血管血液的还原血红蛋白量超过50g/L，皮肤黏膜即可出现发绀。 16、发绀的部位和伴随症状： 血液中 还原血红蛋白 增多 中心性发绀 由心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。 特点：全身性发绀，除四肢与面颊外，亦见于黏膜与躯干的皮肤，但皮肤温暖。 由周围循环血流障碍所致。 特点：常见于肢体末梢与下垂2

① 肺性发绀——各种严重呼吸系统疾病：呼吸道阻塞、肺部疾病、胸膜疾病 ②心性混合性发绀——发绀型先天性心脏病，如法洛四联症，艾生曼格综合症 ① 瘀血性周围性发绀——右心衰竭、缩窄性心包炎、局部静脉病变（血栓性静脉周围性发

绀 部位，如肢端、耳垂与鼻尖，炎、 综合症、下肢静脉曲张） 这些部位的皮肤冰冷，加温或②缺血性周围性发绀——重症休克，由于周按摩使其温暖，发绀可消退。 围血管痉挛收缩，循环血容量不足，血流缓慢，周围组织缺氧，致皮肤黏膜呈青紫色 中心性发绀与周围性发绀并存，可见于心力衰竭 含量达到30g/L时，即可出现发绀 混合性发绀 血液存在常血蛋白化物 中异红衍高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症 见于亚盐、氯酸钾等中毒 含量大于5g/L，即可出现发绀 发绀时间长。 发绀的部位：发绀是周身性抑或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状。如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况；如肢端发绀见于末梢动脉痉挛、血管闭塞性脉管炎、雷诺病。伴随症状：（1）伴衰竭表现和意识障碍，见于某些药物或化学物质急性中毒、休克、急性肺部感染、急性心功能不全等；（2）伴杵状指（趾），说明较重，病程长，见于发绀型先天性心脏病、某些慢性肺部疾病；（3）伴呼吸困难，突然发作者见于急性呼吸道梗阻，活动时发作者见于心功能不全、肺疾患。 17、心悸的病因和伴随症状：

病因：心悸常见于心脏病患者，但心悸不一定有心脏病；反之，心脏病也不一定发生心悸。

心脏搏动增强 生理性 病理性 心律失常 健康人在剧烈运动或精神受刺激后，也可因饮酒、浓茶、咖啡、大量吸烟后，或应用某些药物如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺素等，但历时短暂 心室肥大——如高血压性心脏病、风心病、先心病 心输出量增加——发热、贫血、甲亢 心动过速 各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速 心动过缓 严重房室传导阻滞（Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞），窦性心动过缓或病态窦房结综合症 心律不齐 过早搏动、心房颤动 心脏神经症 心脏本身并无器质性病变，由自主神经功能紊乱所引起 伴随症状：1．心前区痛：见于缺血性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、心脏

神经官能症。2．发热：见于风湿热、急性传染病、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。3．晕厥或抽搐：常见于高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心室颤动、阵发性室性心动过速等。4．消瘦、出汗：常见于甲状腺功能亢进。5．面色苍白无力：见于各种原因的急性失血。6.伴呼吸困难，见于急性心梗死、心包炎、心肌炎、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、重症贫血。7.伴失眠多梦，见于心脏神经症。 18、心源性与肾源性水肿的鉴别 鉴别点 开始部位 发展快慢 水肿性质 伴随症状

心源性水肿 从足部开始，向上延及全身 发展非常缓慢 比较坚实，移动性较少 伴有心功不全病征：如心脏增大，心脏杂音，肝肿3

肾源性水肿 眼睑，颜面开始，蔓延至全身 发展迅速 质软而移动性大 高血压，蛋白尿，血尿，管型尿

大，静脉压升高等 超声检查 心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽 肾脏大小改变，肾实质弥漫性变 19、水肿的病因： 全身性水肿 心性水肿 肝性水肿 肾性水肿 营养不良性水肿 其他原因性水肿 局部性水肿 各种组织炎症引起的局部改变 局部静脉和淋巴回流受阻 血管神经性水肿 右心衰竭，慢性缩窄性心包炎，最早出现于踝内侧 肝硬化失代偿期，门静脉高压症 各种肾炎和肾病综合症，眼睑与颜面水肿，常伴高血压、蛋白尿、管型尿、血尿 低蛋白血症，维生素B缺乏 如药物性水肿 淋巴炎、丝虫病、手术损伤淋巴结 属变态反应性疾病 20、恶心与呕吐的病因和问诊要点、检查要点：

21、引起消化道出血的疾病很多，前三位是：消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变。

22、呕血出血量的估计: 出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性;达60ml可出现黑便;

胃内蓄积300ml时可出现呕血;出血量一次达400ml以上可出现头昏,眼花,口干,乏力,皮肤苍白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒；出血量达800~1000ml以上可出现周围循环衰竭。 23、黄疸的定义:血清总胆红素浓度升高致皮肤,粘膜,巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在

17.1~34.2umol/L时,常无黄疸出现,叫隐性黄疸。超过34.2umol/L可出现皮肤、粘膜、巩膜黄染，称为显性黄疸。

24、黄疸的分类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸。 25.三种黄疸的鉴别 鉴别 病史 溶血性黄疸 有溶血因素可查和类似病史(误输异型血,疟疾,败血症,蚕豆病) 贫血,血红蛋白尿,脾肿大 UCB↑ <20% - 增加 正常 正常 溶血的实验室表现,如网织红细胞增多 肝细胞性黄疸 肝炎或肝硬化病史,肝炎接触史,输血,服药史 肝区肿胀或不适,消化道症状明显,肝脾肿大 UCB↑,CB↑ >30% + 轻度增加 明显增高 可增高 肝功能试验检查结果有异 阻塞性黄疸 结石者反复腹痛并黄疸,肿瘤者常伴消瘦 黄疸波动或进行性加深,胆囊肿大,皮肤搔痒 CB↑ >60% ++ 减少或消失 可增高 明显增高 影像学发现胆道梗阻病变 症状与体征 胆红素测定 CB/TB 尿胆红素 尿胆原 ALT,AST ALP 其他 26、黄疸伴随症状：（一）伴寒战、高热：见于急性胆道梗阻、急性胆道感染、急性溶血、钩端螺旋体病、败血症。（二）伴腹痛：右上腹阵发性绞痛，见于胆道结石或胆道蛔虫症；

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右上腹持续性疼痛，提示急性肝炎、肝脓肿或肝癌。（三）伴腰痛、血红蛋白血尿，见于急性溶血。（四）伴贫血、脾肿大：可见于慢性贫血性溶血。（五）伴乏力、恶心呕吐、食欲下降，见于肝细胞性黄疸。（六）伴皮肤瘙痒、心动过缓，见于梗阻性黄疸。 27,膀胱刺激症：尿频,尿急,尿痛。

28、尿频尿急尿痛伴随症状：1、伴发热，见于急性盆腔炎、阑尾炎、结核、泌尿道感染；2、伴血尿：见于急性膀胱炎、膀胱肿瘤。3、伴脓尿，见泌尿道感染、结核。4、伴排尿困难，见于前列腺增生症。5、尿频伴多尿、烦渴、多饮，见糖尿病、尿崩症、精神性多尿、原发性甲状腺亢进症、原发性醛固酮增多症。6、伴尿失禁，见于神经源性膀胱。 29、意识障碍的病因：

（一）颅脑疾病。1．非感染性：（1）脑血管病：脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、高压脑病。（2）占位性病变：脑肿瘤、颅内血肿、囊肿等；（3）颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折、脑震荡等。（4）癫痫。2．感染性：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿脑寄生虫感染。（二）全身性疾病。感染性：急性感染性疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等。非感染性：1.心血管疾病，如阿斯综合症、重度休克。2．内分泌与代谢性疾病：如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖、水、电解质平衡紊乱。等。3．中毒：包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。4．物理性损害如日射病、热射病、电击伤、溺水等。

30 识障碍分类及表现: A觉醒障碍:(1)嗜睡, 表现为持续性睡眠; 为一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。(2)昏睡, 表现为熟睡状态; 表现为接近于人事不省，处于熟睡状态，不易唤醒，或在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答语含糊或答非所问。(3)昏迷, 表现为意识丧失.(浅昏迷和深昏迷) 表现为意识持续的中断或完全丧失。各种反射随着意识障碍加重表现为减弱或消失。按其程度可分为轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷。B意识模糊:表现为对时间,空间,人物失去了正常的判断. 表现为保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。C 意识内容障碍:（1）谵妄, 表现为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安谵语; 是一种以兴奋增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动、言语杂乱。（2）醒状昏迷,表现为觉醒状态存在,而意识内容丧失。

31、意识障碍的伴随症状：1.发热：先发热后意识障碍见于严重感染性疾病，先意识障碍后发热则多为体温调节中枢功能失常引起发热。2.高血压：高血压脑病、脑出血、肾炎或颅内高压3.呼吸缓慢：呼吸中枢受抑、颅内高压、吗啡巴比妥类或有机磷中毒。4.呼吸深大：代谢性酸中毒尿毒症、糖尿病酮症、乳酸酸中毒。5.瞳孔缩小：吗啡、海洛因、巴比妥类、有机磷中毒；6.瞳孔散大：低血糖昏迷、酒精中毒、癫痫。瞳孔散大单侧颅高压致病侧颞叶沟回疝。7.脑膜刺激征：各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血。 第二篇 问诊 1、主诉的定义和组成: 即迫使患者就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也是本次就诊的最主要原因。 2、现病史问诊内容: 现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.包括：起病情况与时间;主要症状特点;病因和诱因;病情的发展与演变;伴随症状;诊治经过;病程中的一般情况等。

3、问诊内容：问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史及生育史、家族史。

4、既往史：包括患者既往的健康情况和曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预

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防接种、过敏史等。

5、个人史：包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、冶游史。

6、婚姻史：包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。 7、家族史：指双亲、兄弟姐妹、子女的健康情况。 第三篇 检体诊断

1、 体检基本方法:视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种.

2、 触诊的方法:浅部触诊和深部触诊(包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊;冲击触诊) 3、 叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊.

4、 叩诊音包括:清音,过清音,鼓音,浊音和实音五种.(过清音不属于正常叩诊音) 5、 体型的分类:匀称型,矮胖型,瘦长型三种（名解）

6、 浅部触诊主要用于：体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉、静脉和神经、阴囊、

精索等。

7、 深部触诊主要用于:腹腔病变和脏器情况：深部滑行触诊法用于腹腔深部包块和胃肠病变

的检查。双手触诊法用于肝、脾、肾、子宫和腹腔肿块的检查。深压触诊法用于阑尾压痛点和胆囊压痛点。冲击触诊法因大量腹水使腹腔脏器或包块难以触及时使用。

8、叩诊音：临诊上将叩诊音分为清音、鼓音、浊音、实音和过清音5种。1．清音是一种频率约为100-128Hz、振动时间较长的音响，为不甚一致的非乐性叩诊音，是正常肺脏的叩诊音，提示肺组织的弹性、含气量和致密度正常。2．浊音是一种高音调、音响较弱、震动持续时间较短的非乐性叩诊音，在叩击覆盖有少量含气组织的实质器官时产生。如叩击被肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分，病理状况下见于肺肺组织含气量减少（肺炎）。3．鼓音是一种比清音音响强、音时长而和谐的低音，如击鼓声，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常见于坐下胸的胃泡区及腹部，病理状况下见于气胸、气腹、肺空洞等。4．过清音属于鼓音范畴的变音，介于清音与鼓音之间，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐音，可见于肺组织含气量增多、弹性减弱的肺气肿患者。5．实音为音调比浊音更高、音响更弱、音时更短的叩诊音。为叩击不含气的实质性脏器时所产生的声音。在病理情况下，大量胸腔积液和肺完全实变也可出现。

9、嗅诊：常见的异常气味及其临床意义： 1.汗液 正常人汗液无强烈刺激性气味。酸性汗味见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者；特殊的狐臭味见于臭汗等。脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。2.痰液味 正常痰液无特殊气味。如嗅到血腥味见于大量咯血的病人；嗅到恶臭味提示可能有支气管扩张或肺脓肿。3.脓液味 一般脓液无特殊臭味。如有恶臭应考虑气性坏疽的可能。4.呕吐物味 单纯饮食性胃内容物略带酸味。如酸味过浓则提示可能为幽门梗阻或狭窄，粪便味见于肠梗阻，混有脓液并有似烂苹果味为胃坏疽，酒味见于饮酒醉酒。5.粪便味 大便带有性臭味多由消化不良或胰腺功能不全引起；腥臭昧见于细菌性痢疾；肝腥味见于阿米巴性痢疾。6.尿液味 尿出现浓烈的氨昧，见于膀胱炎，是尿液在膀胱内被细菌发酵所致。7.呼气味 浓烈的酒味见于饮酒后或醉酒者；刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒患者；氨味见于尿毒症；腥臭味见于肝性脑病。8.口腔气味 口臭见于口鼻部病变、肺脓肿、支气管扩张、肺坏疽、消化不良、肝病、吸烟。苦杏仁味见苦杏仁、桃仁、氰化物等含氰苷及氰酸的食物、药物中毒。血腥味见体内大出血、维生素C缺乏。

10、正常体温：腋下36—37；口腔36.3—37.2，肛门36.5—37.7。正常人24h内体温波动不会超过1°C。3到4点最低，20到22点最高。生理状态下有时略高。

11、脉搏短绌：心律失常时，如心房颤动、频发早搏等，脉率少于同时计数的心率，这种现象称为脉搏短绌，见于心房纤维颤动的病人。 12、脉率快与慢见于何病：

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13、脉压增大和减小：脉压大于40mmHg称为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、高热、甲状功能亢进、严重贫血、老年主动脉硬化等。脉压小于30mmHg称为脉压减小，见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血性休克、心包积液、缩窄性心包炎等。 14、常见面容:

急性(热)病面容:面色潮红,兴奋不安,有时面部与发际多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有时鼻翼扇动,口唇疱疹.常见于急性感染性疾病,如肺炎链球菌,疟疾,流行性脑脊髓炎等; 慢性病容: 面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,双目无神,表情淡漠等, 见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等

贫血面容: 面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血.

肝病面容: 面色晦暗．额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病. 肾病面容: 面色苍白,双睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病

甲状腺功能亢进面容: 面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症

粘液性水肿面容: 面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌色淡,肥大,见于甲状腺功能减退症.

二尖瓣面容: 面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄.

伤寒面容: 表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态.见于伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰弱患者. 苦笑面容: 发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风.

满月面容: 面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质激素的患者

肢端肥大症面容:头颅增大,脸面变长,下颌增大,向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,见于肢端肥大症.

病危面容: 亦称Hippocrate面容.面色苍白或铅灰,眼窝凹陷,鼻梁,颧骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮肤干燥,松弛而无光泽.常见于大出血,休克,脱水及急性腹膜炎的患者.

面具面容: 又称面具脸,面肌运动减少,面部呆板,无表情,不转眼,双目凝视,似面具样,常见于震颤麻痹或脑炎等. 15，三种体位:

 自动体位: 患者活动自如,不受,见于轻病或疾病早期;

 被动体位: 患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰

弱或意识丧失的患者;

 强迫体位: 患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.(如患者右侧大

量胸腔积液时,其体位为强迫右侧卧位)

16, 蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。其出现部位多在面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，检查时可用铅笔尖等压迫蜘蛛痣的中心，如周围辐射状的小血管随之消退，解除压迫后又复出现，则证明为蜘蛛痣。肝掌,指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红,加压后褪色,故称之.

16、粘液性水肿及象皮肿（丝虫病所致）指压后无组织凹陷，称非凹陷性水肿。

17、淋巴结检查顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区,颌下,颏下,颈后三角、颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟,腘窝等。检查如发现淋巴结肿大，应记录其数目、大小、质地、移动度，表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃疡、瘘管等。

18、头颅大小：头颅的大小以头围来衡量，以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆，成人54-58cm。头围在正常发育阶段的变化为：新生儿约34cm，出生后前半年增加8cm，后半年增加3cm，第2年增加2cm，第3-4年增加1.5cm，4-10岁共增加1.5cm，到18岁可以达53cm

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或以上，以后无变化。失状缝和其它颅缝大都在生后6个月内骨化，骨化过早会影响颅骨的发育。

19，瞳孔大小的改变

瞳孔缩少常见于虹膜炎,有机磷农药中毒,巴比妥类药物中毒;瞳孔扩大见于阿托品中毒;双侧瞳孔不等大见于脑疝(压迫一侧眼神经) 瞳孔——正常2-5mm，两侧等大等圆.

缩小（<2mm） 虹膜炎、有机磷杀虫药中毒、毒蕈中毒及吗啡、氯丙嗪、毛果芸香碱等 扩大（>5mm） 外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、濒死状态、颈交感神经刺激、阿托品、 双侧大小不等 对光发射 椭圆形 不规则形 脑外伤、脑肿瘤、脑疝 消失或迟钝，昏迷病人 青光眼、眼内肿瘤 虹膜粘连 20、对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验，分直接对光反射和间接对光反射。直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是用手隔开双眼，光线照射一眼时，另一眼瞳孔也立即缩小，移开光线迅速复原。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。

21、鼻翼煽动：吸气式鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩，高度呼吸困难的表现，见于大叶性肺炎、支气管哮喘、心源性哮喘。

22、颈静脉怒张的定义及意义：在坐位或半卧位（上半身与水平面形成45°角）明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张.颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高,常见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉受压。

23、正常胸廓：成人前后径较横径（左右径）短，前后径与横径之比约为1：1.5。

24、常见的异常胸廓有：桶状胸，胸廓的前后径增大，常见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作；扁平胸，胸廓扁平前后径常不到横径的一半。常见于肺结核；佝偻病胸，又称鸡胸,胸骨特别是胸骨下部显著前凸，两侧肋骨凹陷，胸廓前后径增大而横径缩小；漏斗胸，胸骨下端剑突处内陷，见于佝偻病。 25、一般来说，成年女性以胸式呼吸为主，儿童以及成年男性一腹式呼吸为主。胸部疾病时，胸式呼吸变为腹式呼吸，腹部病变以及妊娠晚期，腹式呼吸变为胸式呼吸。

26、库斯莫尔呼吸：是指严重酸性酸中毒时，病人可以出现节律整齐，呼吸深而大，病人不感呼吸困难的呼吸，又称酸中毒大呼吸。见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等,

27、语颤减弱见于: ①肺泡内含气量过多,如肺气肿；②支气管阻塞,如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸④胸膜高度增厚粘连⑤胸壁皮下气肿.

28、语颤增强见于: ①肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等；②压迫性肺不张,如大量胸腔积液的上方.③浅而大的肺空洞如肺结核,肺脓肿所形成的空洞

29、胸膜磨擦感：正常人无胸膜磨擦感，当胸膜有炎症或肿瘤浸润时，因有大量纤维蛋白沉着，胸膜失去正常的润滑状态，变为粗糙不平，当深呼吸时，壁层和脏层磨擦，可在胸壁上触到一种颤动感觉，触到胸膜磨擦感时，也可听到胸膜磨擦音。 30、胸膜摩擦音：

（1） 胸膜炎症时，表面粗糙，呼吸时脏，壁两层胸膜相互摩擦产生振动，触诊时有胸膜

摩擦感，听诊时有胸膜摩擦音，以胸膜摩擦音更易被发觉。

（2） 胸膜摩擦音最常见于胸廓下侧沿腋中线处

（3） 胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征，出现胸膜摩擦音时肯定有胸膜炎症出现。 （4）常见于:①胸膜炎症，结核性胸膜炎和化脓性胸膜炎;②原发性或继发性胸膜肿瘤③肺

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部病变累计胸膜,如肺炎，肺梗死；④胸膜高度干燥，如严重脱水;⑤其他,如尿毒症。 31、肺部听诊位置：

32、正常胸部叩诊音（4种）:清音,浊音,实音,鼓音.胸上部的叩诊音较下部相对混浊;右肺上部叩诊音较左肺上部混浊;背部叩诊音较前胸混浊.

肺界斜裂的位置:始于后中线第3胸椎,向外斜下行,止于第6肋骨与肋软骨相交处.

33肺下界及移动度:平静呼吸时,右肺下界在右侧锁骨中线,腋中线,肩胛线分别为第6,8,10肋骨.正常人肺下界移动度为6~8cm.

34、干啰音：又称为连续性呼吸附加音，是一种持续时间较长的呼吸性附加音。

（1）听诊特点：吸气和呼气都可以听到，但呼气时更清楚；性质多变且部位变换不定；音调较高，每个音响持续时间长；几种不同性质的干啰音可以同时存在。

（2）分类：鼾音：由气流通过有粘稠分泌物的较大支气管或气管时，发生的震动和移动所产生，为一种粗糙，音调较低，类似熟睡时的鼾声的干啰音；哨笛音：为气流通过狭窄或痉挛的小支气管时发生的一种高音调干啰音。

（3）临床意义：干啰音是支气管有病变的表现；局限而持久干啰音，见于肺癌早期或支气管内膜结核。

35、湿啰音（水泡音）：湿啰音又称不连续性呼吸附加音，是因为气道或空洞内有较稀薄的液体，呼吸时气流通过液体形成水泡并立即破裂时所产生的声音。

（1）听诊特点：吸气中末时多而清楚；常有数个水泡音成串或断续发生；部位较恒定，性质不易改变；大，中，小湿啰音可同时存在；咳嗽后可以增多，减少或者消失。

（2）临床意义：湿啰音是肺与支气管有病变的表现。两肺散在分布常见于支气管炎，支气管肺炎，血行播散性肺结核，肺水肿；两肺底分布多见于肺淤血，肺水肿及支气管肺炎；一侧或局限性分布常见于肺炎，肺结核（多在肺上部），支气管扩张症（躲在肺下部），肺脓肿，肺癌及肺出血。

36、二种啰音的鉴别 鉴别 机理 干啰音 由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩,或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振荡所致. 1,吸气和呼气都可听到,呼气时更明显; 2,性质多边且部位变换不定; 3,音调较高,持续时间较长;4,几种不同性质的干啰音可同时存在; 5,发生在主支气管的干啰音称哮鸣 支气管病变表现 湿啰音 吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音 A,吸气和呼气都能听到,以吸气终末清楚 B,常数个水泡音成串或断续发生 C,部位较恒定,性质不易改变D,大中小湿啰音可同时存在; E,咳嗽后湿啰音可增多,减少或消失 肺与支气管病变,如肺水肿 听诊特点 临床意义 (湿啰音布满肺野,见于急性肺水肿) 37、听觉语音减弱: 见于过度衰弱,支气管阻塞,肺气肿,胸腔积液,气胸,胸膜增厚或水肿.

听觉语音增强: 见于肺实变,肺空洞及压迫性肺不张

38、肺实变：肺实变指终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织代替，主要由炎症（肺炎链球菌性肺炎、肺结核、肺脓肿等）引起，也可见于肺梗死、肺肿瘤等。视诊：两侧胸廓对称，但呼吸度可呈局限性减弱或消失。触诊：气管居中，触觉语颤增

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强。叩诊：呈浊音，高度大块肺实变可呈实音。听诊：肺泡呼吸音消失，可听到病理性支气管呼吸音、响亮性湿啰音、听觉语音增强及支气管语音。

39、胸膜磨擦音的听诊特点:胸膜磨擦音在吸气和呼气时都可听到,以吸气末或呼气初较为明显,屏住呼吸时消失.

捻发音:又称捻发性湿啰音或微小湿啰音,是一种极细而均匀的高音调的音响,狠像用手在耳边捻搓一束头发所产生的声音,故称捻发音.见于肺炎早期,肺结核早期,肺淤血,纤维性肺泡炎.

40.胸膜摩擦音的临床意义: 胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征,常见于: ①胸膜炎症,结核性胸膜炎和化脓性胸膜炎; ②原发性或继发性胸膜肿瘤;

③肺部病变累计胸膜,如肺炎,肺梗死; ④胸膜高度干燥:如严重脱水; ⑤其他,如尿毒症.

41、肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征。 鉴别 视诊 胸廓 肺实变 对称 呼吸动度 患侧减弱 患侧减弱 患侧减弱 减弱 减弱 减弱 局部减弱 患侧减弱或无 患侧减弱 患侧减弱 触诊 气管位置 居中 拉向患侧 不定 居中 居中 居中 居中或偏患侧 推向健侧 推向健侧 拉向患侧 语颤 患侧增强 患侧消失 患侧增强 正常或减弱 减弱 减弱 增强 患侧减弱或无 患侧减弱或无 患侧减弱或无 浊音或实音 浊音或实音 浊或浊鼓音 正常或减弱 高清音 高清音 鼓音,破壶音 鼓音 实音或浊音 浊音 叩诊 听诊 呼吸音 支气管呼吸音 消失 支气管呼吸音 减弱 呼气延长 减弱,呼气延长 支气管呼吸音 减弱或消失 减弱或消失 减弱或消失 啰音 湿啰音 无 无 湿啰音 哮鸣音 多无 湿啰音 无 无 无 听觉语音 患侧增强 消失或减弱 患侧增强 正常或减弱 减弱 减弱 增强 减弱或消失 减弱或消失 减弱或消失 阻塞性胸廓凹肺不张 陷 压迫性不定 肺不张 肺水肿 对称 支气管桶状 哮喘 阻塞性桶状 肺气肿 肺空洞 气胸 正常或凹陷 患侧饱满 胸腔积患侧饱液 满 胸膜增患侧凹厚 陷 (20岁青年男性,用力后突发左侧胸痛,伴进行性呼吸困难,可能是自发性气胸; 胸腔积液中,粘蛋白定性试验阳性反应见于肺癌 对肺炎肺实变诊断有意义的体征有:异常支气管呼吸音;听觉语音增强;发热,咳嗽. 当胸腔积液时,语言传导减弱,叩诊浊音,肺泡呼吸音减弱) 42、心尖搏动点的位置:一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5~1.0cm处，搏动范围的直径约:2.0~2.5cm处，左、右心室肥大,心尖均向左下移位,纵隔移位时的,心尖搏动移向患侧.心尖搏动可随体型,体位,呼吸的改变而发生生理性改变.

43、抬举性心尖搏动：左心室肥大时，心尖搏动增强且范围较大，如心尖搏动强而有力，用

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手指触诊时，可使指端抬起片刻，称为抬举性心尖搏动，为左心室明显肥大的可靠体征。 44、负性心尖搏动：正常情况下，心脏收缩是心尖搏动向外凸起，如心脏收缩时心尖搏动反而内陷者，称为负性心尖搏动，见于粘连性心包炎心包与周围组织有广泛粘连或右心室显著肥大者。

45、靴型心：左心室增大，心脏浊界向左下扩大，心腰部相对内陷，由正常的钝角变为近似直角，使心脏浊音区呈靴形。因常见于主动脉病变及主动脉瓣关闭不全，故称为主动脉型心脏，又称靴型心。也见于高血压性心脏病。

46、梨形心：左心房增大或合并肺动脉段扩大，可使胸骨左缘第3肋间隙心浊音界增宽（心腰部饱满或膨出），心尖稍向左增大，心脏浊音区外形呈梨形，称梨形心，因常见于二尖瓣狭窄，也称二尖瓣狭窄型心脏。

47、心脏叩诊的方法: 先叩左界后右界,由下而上,由外向内.左侧在心尖搏动外2～3cm处开始,逐个肋问向上,直至第2肋间.右界叩诊时先叩出肝上界,然后于其上一由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至第2肋间.

48、心脏听诊部位顺序：:二尖瓣区，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区。<位于胸骨右缘第二肋间隙的心脏听诊区为主动脉瓣区>

49、期前收缩：与基本节律比起来提早发生的心脏搏动，称为期前收缩或过早搏动。听诊特点为原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动，继而有一较长的代偿间期，且第一心音明显增强，第二心音多数减弱。可见于正常人情绪激动、过劳、酗酒、饮浓茶过多或大量吸烟；各种心脏病、心脏手术、心导管检查；奎尼丁及强心苷等药物的毒性作用，电解质紊乱；自主神经功能失调。

50. 房颤的听诊特点为: A.心律绝对不规则,B.第一心音强弱不等C.心率快于脉率,称脉搏短绌.常见于二尖瓣狭窄,冠心病和甲状腺功能亢进症。

50、心音形成原理：第一心音的主要产生机制是心室收缩开始时，二尖瓣和三尖瓣骤然关闭的振动所致，S1的出现标志着心室收缩的开始，与心尖搏动同时出现。第二心音的主要产生机制是心室舒张开始时，肺动脉瓣和主动脉瓣关闭时的振动所致，第二心音的出现标志着心室舒张的开始，心尖搏动后出现。 51、第一、二心音的鉴别: 区别点 声音特点 最强部位 与心尖搏动及颈动脉搏动关系 与心动周期的关系 第一心音S1 音强,调低,时限较长 心尖部 与心尖搏动和颈动脉的向外搏动几乎同时出现 S1与S2之间的间隔(收缩期)较短 第二心音S2 音弱,调高,时限较短 心底部 心尖搏动之后出现 S2到下一心动周期S1的间隔(舒张期)较长 52、奔马律:在S2后出现的响亮额外心音,当心率快时与原来的S1,S2组成类似马奔跑时的蹄声,称为奔马律.

53、开辫音：又称二尖办开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后0.07s,二尖瓣迅速开放后又突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为:音调高,历时短促而响亮,清脆,呈拍击样. 见于二尖瓣狭窄，他的出现表示狭窄的二尖瓣尚具有一定的弹性，可作为二尖瓣分离术适应症的参考条件之一。当瓣膜严重钙化或纤维化，以及伴有二尖瓣关闭不全时，此音消失。 54.心包叩击音:心室在急速充盈阶段突然舒张受阻而被迫骤然停止所引起的心室壁震动. 55、器质性与功能性杂音的区别 鉴别

器质性心脏收缩杂音 11

功能性心脏收缩杂音

部位 持续时间 性质 传导 强度 心脏大小 任何瓣膜听诊区 长，长占全收缩期，可遮盖S1 吹风样，粗糙 较广而远 常在3/6级以上 心房，心室增大 肺动脉瓣区或心尖部 短，不遮盖S1 吹风样，柔和 比较局限 一般在2/6级以下 正常 (心尖区全收缩期杂音在III级或以上,向左腋下传导,可能为二尖瓣关闭不全) 56.心脏杂音产生的机制：当心脏血管结构异常、血流动力学改变或血粘度变化，使血流由层流变为湍流或漩涡，冲击心壁或血管壁，使之发生振动时，即可产生心脏杂音。常见于1)血流加速2)瓣膜开放口径或大血管通道狭窄3)瓣膜关闭不全： 4)异常血流通道 5)心腔异物或异常结构6)大血管瘤样扩张

57、Austin Flint的定义:主动脉瓣关闭不全所致的二尖瓣开放不良时出现的相对性狭窄的舒张期杂音,称为奥-弗杂音.

58. Grahan Steell 定义:杂音频率高,叹气样,柔和,递减型,卧位吸气末增强,紧接S2肺动脉瓣成分后出现,常伴P2亢进,称为格-斯杂音.

59,心包摩擦音: 心包炎时心包脏层与壁层由于生物或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙,在心脏舒缩过程中互相摩擦而产生振动传至胸壁,以听诊检查到的即为心包摩擦音.见于结核性,化脓性等感染性心包炎和急性非特异性心包炎,也见于风湿性病变,急性心肌梗死,尿毒症,心包肿瘤和系统性红斑狼疮等非感染性情况.

60. 主动脉瓣关闭不全时，将听诊器体件至于肱动脉及股动脉处可听到：“ta—ta”音，称为击音，击音是脉压增大使脉波冲击动脉壁所致。如再稍加压力，则可听到收缩期与舒张期双重杂音，称为杜氏双重杂音。 61、异常脉搏:

 水冲脉: 脉搏骤起骤落,急速而有力,犹如潮水涨落,故名水冲脉.见于主动脉瓣关闭不全,

发热,甲亢,严重贫血,动脉导管未闭等;

 交替脉: 节律正常而强弱交替的脉搏,提示心肌受损,为左心衰竭的重要体征,常见于高血

压性心脏病,急性心肌梗塞和主动 脉办关闭不全等.

 重搏脉: 正常的脉搏后面均有一次较微弱的重搏脉搏可触及.见于肥厚型梗阻性心肌病  奇脉: 吸气时脉搏明显减弱或消失的现象,又称为吸停脉,常见于心包积液和压缩性心包

炎,是心包填塞的重要体征之一.  无脉：即脉搏消失。

62、周围血管征：包括节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、击音和杜氏双重杂音。它的产生机制都是脉压增大，常见于主动脉瓣关闭不全。 63．各瓣膜区杂音的临床意义： （1）收缩期杂音

二尖瓣区：临床上以功能性为多见。

器质性：见于风湿性心瓣膜病、二尖瓣脱垂等

相对性：见于左心室扩张引起的二尖瓣相对关闭不全，如高血压性心脏病。 主动脉瓣区：多为器质性，无生理性。见于各种病因的主动脉瓣狭窄。 肺动脉瓣区：多为功能性。器质性病变见于肺动脉瓣狭窄。 三尖瓣区：大多数由右心室扩大引起的相对性三尖瓣关闭不全。

其他部位：室间隔缺损时可在胸骨左缘第3、4肋间隙听到全收缩期杂音，常伴有收缩期震颤；梗阻性肥厚性心肌病，可在胸骨左缘第3、4肋间隙听到较响亮的喷射性收缩期杂音，

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无震颤，也不向右侧颈部传导。

（2）舒张期杂音：都是病理性的，多为瓣膜器质性损害所致。 二尖瓣区：

器质性：风湿性二尖瓣狭窄时，可在心尖部听到隆隆样舒张中晚期杂音，其音调低

而局限，左侧卧位呼气末是较清楚，常伴有第一心音亢进、二尖瓣开瓣音和舒张期震颤。

相对性：常见于主动脉瓣关闭不全时引起的相对性二尖瓣狭窄，此时的杂音称为奥

—弗杂音。

主动脉瓣区：

器质性：常见于风湿性主动脉瓣关闭不全以及动脉粥样硬化、梅毒等。为叹气样、

递减性、在主动脉瓣第二听诊区较清楚，可伴有周围血管征。

相对性：见于高血压、升主动脉扩张等。杂音柔和，时限短，以主动脉瓣最清楚，

伴A2亢进。

肺动脉瓣区：器质性极少，多由于肺动脉瓣关闭不全引起，常见于二尖瓣狭窄、慢性肺源性

心脏病，多为格—斯杂音。

三尖瓣区：见于三尖瓣狭窄，极少见。

（3）连续性杂音：动脉导管未闭时，可在胸骨左缘第二肋间及其附近听到连续的、粗糙的而类似机器转动的声音，故又称机器声样杂音。还可见于动—静脉瘘，冠状动脉瘤破裂。 .肝-颈静脉反流征: 患者半卧位,平静呼吸时,用手以固定的压力按压病人腹部脐周围，如见颈静脉怒张更为明显，称为肝—颈静脉征阳性，是肝淤血、右心功不全的重要早期征象之一，亦可见于渗出性或缩窄性心包炎。

65、二狭，二闭，主闭（周围血管体征），主狭的综合体征 病变 二尖瓣狭窄 视诊 二尖瓣面容,心尖搏动略向左移,中心性发绀 心尖搏动向左下移位 触诊 心尖搏动向左移,心尖部可触及舒张期震颤 叩诊 心浊音界早期稍向左,以后向右扩大,心后腰膨出,呈梨形 心浊音界向左下扩大,后期亦可向右扩大 心浊音界向左下扩大 听诊 心尖部S1亢进,心尖部较局限的递增型隆隆样舒张中晚期杂音,可伴开瓣音,P2亢进,,肺动脉瓣区Grahan Steell杂音,三尖瓣收缩期杂音 心尖部S1减弱,心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围广泛,常向左腋下及左肩胛下角传导,并可掩盖S1,P2亢进,,心尖部有S2 心尖部S1减弱,A2减弱或消失,可听到高调,粗糙的递增-递减型收缩期杂音,向颈部传导,可有收缩早期喷射音,甚至S2逆 心尖部S1减弱,A2减弱或消失,主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音,可向心尖部传导,心尖部可有柔和的吹风样收缩期杂音,也可有Austin-Flint杂音,可有动脉击音及杜氏双重音 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 心尖搏动向左下移位,呈抬举性 心尖搏动向左下移位 心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区收缩期震颤 心尖搏动向左下移位并呈抬举性,有水冲脉 颜面较苍白,颈动脉搏动明显,心尖搏动向左下移位且范围较广,可见点头运动及毛细心浊音界向左下扩大,心腰明显,呈靴形 13

血管搏动征 心包积液 前倾坐位,呼吸困难,颈静脉怒张,心尖搏动减弱或消失 心尖搏动减弱或消失,脉搏快而小,有奇脉,肝-颈静脉反流征阳性,可有心包摩擦感 心浊音界向两侧扩大,并可随体位改变而变化,相对浊音界与绝对浊音界几乎一致 心音遥远,心率快,有时可听到心包摩擦音 66.心力衰竭的定义以及左右心衰竭时的症状以及体征

心力衰竭：在静脉回流无器质型障碍的情况下，由于心脏损害引起心排血量排少，不能满足机体代谢雪要的一种综合征。

左心衰竭表现

①(症状）主力、劳力型或夜间阵发性呼吸困难，甚至需高枕卧位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。

②(体征)主要为肺淤血的体征  视诊：有不同程度的呼吸急促，轻微紫绀、高枕卧位或端坐体位，急性肺水肿时可出耳、

口、鼻涌出大量白色或粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。  B.触诊：严重有可出现交替脉。

 C.叩诊：除合并病症外，通常无特殊发现。

 D.听诊：第一心音减弱,心尖及其内侧，可闻及舒张期奔马律，肺A瓣第二音亢进，根

据心力衰竭的严重程度，双肺由肺底往上有不同程度的对称性湿罗音，可伴有少量，啸鸣音。

右心衰竭表现

①（症状）腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。 ②（体征）主要是体循环淤血的体征：

 视诊：示颈静脉怒张，可有明显的周围性紫绀，浮肿较明显。呈凹陷性以下垂部显著。  触诊：可扪及不同程度的肝肿大，压痛和肝颈静脉回流征阳性，下肢或骶部凹陷性浮肿，

严重者可有全身浮肿。

 叩诊：可有胸水（右侧多见）与腹水体征  听诊：由于右心室的扩大不可在胸骨左缘4~5肋间或剑突下闻及右心室舒张期奔马律以

及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。

67、腹部九分法:.

用两条水平线和两条垂线将腹部划成9个区.上水平线为两侧肋弓下缘最低点的连线,下水平线为两侧髂前上棘连线.两条垂直线为通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点所作的垂直线.

① 左上腹部:胃,脾,结肠脾曲,胰尾,左肾上腺,左肾 ② 左侧腹部,降结肠,空肠或回肠,左肾下部

③ 左下腹部,乙状结肠,女性左侧卵巢及输卵管,男性左侧精索,淋巴结

④ 上腹部:肝左叶,胃幽门端,十二指肠,胰头和胰体,大网膜,横结肠,腹主动脉 ⑤ 中腹部:大网膜,下垂的胃或横结肠,十二指肠下部,空肠或回肠,输尿管,腹主

动脉,肠系膜及淋巴结

⑥ 下腹部,回肠,输尿管,乙状结肠,胀大的膀胱,增大的子宫

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⑦ 右上腹部;肝右叶,胆囊,部分十二指肠,结肠肝曲,右肾上腺,右肾 ⑧ 右侧腹部: 升结肠,空肠,部分十二指肠,右肾下部

⑨ 右下腹部:盲肠,阑尾,回肠下端,淋巴结,女性右侧卵巢及输卵管,男性右精索

68. 蛙腹 腹腔内有大量积液时,乎卧位时腹壁松弛,液体下沉于腹腔两侧,致腹部呈扁而宽状常见于肝硬化门脉高压症腹水量多亦可见于心力衰竭,缩窄性心包炎,腹膜癌转移

69.舟状腹:前腹壁凹陷儿乎贴近脊柱,肋弓,髂嵴和耻骨联合显露,腹外形如舟状，常见于恶性肿瘤、结核、糖尿病、神经性厌食及甲亢等的晚期。

70、疝：任何脏器或组织离开了原来的部位，经人体正常或不正常的薄弱点或缺损、空隙进入另一部位即为疝。如脐疝、股疝。

71、腹壁静脉方向（上，下腔梗阻，门脉高压，正常）

 正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水

平线以下的腹壁静脉血流自上而下经大隐静脉而流入下腔静脉。  门脉阻塞高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁

浅静脉流向四方。

 上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸胸壁的浅静脉曲张血流均转向下方。

 下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部以及股部外侧，脐以下

的腹壁浅静脉血流方向也转向上。

72、板状强直：急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，因炎症刺激腹膜引起腹肌反射性痉挛，腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板，称为板状强直。

73、面团感：结核性腹膜炎时，因炎症发展缓慢，对腹膜刺激不强，且有腹膜增厚，肠管和肠系膜粘连，全腹紧张,触之犹如揉面的柔韧之感,不易压陷,称为面团感。

74、腹膜刺激征的检查方法及意义（板状腹，揉面感，压痛点，反跳痛，麦氏点，胆囊点）

腹膜刺激征: 腹壁紧张,同时伴有压痛和反跳痛,称为腹膜刺激征,为急性腹膜炎的重要体征 板状腹 揉面感 压痛点 反跳痛 检查方法 腹肌反射性痉挛,腹壁明显紧张,甚至强直硬如木板 全腹紧张,触之犹如揉面的柔韧之感,不易压陷,如面团感 压痛局限于某一部位 检查到压痛后,手指稍停片刻,使压痛趋于稳定,然后将手突然抬起,此时如患者感觉腹痛骤然加剧,并有痛苦表情 位于右髂前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处 位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处 意义 见于急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎 见于结核性腹膜炎 某些病变特征性表现 提示炎症已及腹膜壁层 麦氏点 胆囊点 麦氏点压痛见于阑尾病变 胆囊病变 75、腹部包块的检查内容: 部位，大小，形态，质地，压痛，搏动，移动度,及与邻近器官关系(腹部皮肤出现玫瑰疹见于伤寒; 腹痛向右肩放射为胆囊炎) 76、液波震颤的意义: 提示腹腔内有大量游离液体 88、肝脏触诊应注意哪些内容？

答： 大小. 质地. 表面形态于边缘. 压痛. 搏动. 肝区摩擦感. 肝震颤。 78、腹部叩诊时,正常成人肝界:匀称体型者,正常肝上界在右锁骨中线第5肋间,下界位于右季肋下缘右锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离约9~11cm;在右腋中线上,肝上界位在第7

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肋间,下界相当于第10肋骨水平;在右肩胛线上,肝上界在第10肋间,下界不易叩出.、

79、正常人肝下界呈实音.肝浊音区叩诊见于肝硬化.(肝脏高度肿大,质坚硬,表面凹凸不平,应首先考虑为肝癌)

80、墨菲征检查方法及意义:

莫菲氏征检查方法: 医师将左手掌平放于患者右胸下部,先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处,然后嘱患者缓慢吸气.在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛,患者因疼痛而突然屏气,称莫菲征阳性. 莫菲氏征阳性:见于急性胆囊炎;胆总管渐进阻塞征:见于黄疸进行性加深

81. 移动性浊音: 腹腔内游离液体在1000ml以上,因体位不同而出现浊音区变动的现象,称为移动性浊音.(腹水叩诊腹中部为鼓音,两侧为浊音)

82.腹部听诊内容:肠鸣音;振水音;血管杂音;摩擦音;搔弹音.

83、肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声，称肠鸣音。正常每分钟4-5次，超过10次称肠鸣音频繁。 84、腹部常见疾病的体征：

85、肝硬化肝功能失低偿期，门脉高压的全身综合体征:

腹水 是肝硬化最突出的临床表现.(腹水为漏出液见于肝硬化)

静脉侧支循环的建立与开放 (1)经胃冠状静脉,食管静脉,奇静脉而入上腔静脉. (2)经再通的脐静脉,腹壁静脉,胸廓内静脉与上腔静脉相连 (3)门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉及肛门静脉吻合 脾肿大及功能亢进 有显著而固定的压痛

86、胃肠穿孔致急性弥漫性腹膜炎时的综合体征:(全腹腹壁板硬见于:急性弥漫性腹膜炎)  典型的腹膜刺激征-腹壁紧张,压痛,反跳痛及板状强直  有较多液体时,呈移动性浊音  叩诊肝浊音区缩小或消失  听诊肠鸣音减弱或消失

87、肛门和直肠检查患者体位和视诊：体位：左侧卧位，膝胸位（肘膝位），仰卧位或截石位。

87、脊柱病理性变形：1. 脊柱后凸 ：脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背. 发生于胸段脊柱。常见于佝偻病、脊柱结核、强直性脊柱炎、老年人脊柱后凸、外伤性胸椎压缩性骨折和发育期姿势不良。2. 脊柱前凸 ：脊柱过度向前凸出性弯曲。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位。3. 脊柱侧凸 ：①姿势性侧凸：见于儿童发育期坐立姿势经常不端正、 椎间盘突出症、 脊髓灰质炎后遗症。 ② 器质性侧凸：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或胸廓的畸形。

88、匙状甲： 指甲凹陷,边缘翘起,指甲变薄,表面粗糙有条纹.见缺铁性贫血,高原疾病 . 杵状指(趾): 又称槌状指(趾)，指手指（足趾）末端指(趾)节明显增宽,增厚,指甲(趾)从根部到末端呈拱形隆起.使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180°。与肢体末端慢性缺氧,代谢障碍及中毒性损害有关，常见于支气管扩张,支气管肺癌,慢性肺脓肿,发绀型先天性心脏病.(慢性心功不全)。

90、霍纳综合症：一侧脑干或颈交感神经受损时出现患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷或伴有同侧面部少汗或无汗，称为霍纳综合症。 91、感觉功能检查方法：

92、神经反射检查：

一 、浅反射 ：刺激皮肤或粘膜引起的反应称为浅反射：

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1 角膜反射 被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。

刺激—侧角膜→对侧出现眼睑闭合反应→间接角膜反射。

反射弧：三叉神经眼支→脑桥→面神经核 ----眼轮匝肌作出反应 直接与间接角膜反射皆消失→见于患者三叉神经病变(传入障碍) 直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍） 角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。 2 腹壁反射

方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。

反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩。 上、中、下腹壁反射消失—-昏迷或急腹症 一侧腹壁反射消失--同侧锥体束病损。

二 . 深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的。

1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。 2.肱三头肌反射：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7～8节。 3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5～８节。 4.膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在国窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。 有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。反射中枢 L2-4。

5.跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。

临床意义：深反射的减弱或消失多为器质性病变，如未梢神经炎、神经根炎及脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。

93、巴宾斯基征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用叩诊锤柄部末端的钝尖部在足底外側从后向前快速划至小趾根部，再转向拇指侧。正常出现足趾先跖面屈曲，称巴宾斯基征阴性。若拇趾背伸，其他四趾呈扇形展开，称巴宾斯基征阳性。

94、角膜反射：角膜反射的反射弧中感受器是角膜，传入神经为三叉神经眼支，传至脑桥，脑桥为中枢，传出神经为面神经，效应器为眼轮匝肌，引起眼睑闭合。被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜外缘，正常时该侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射，对侧眼睑同时闭合称为间接角膜反射。 95、脑膜刺征

 脑膜刺激征: 指脑膜病变或其附近病变波及脑膜时,刺激脊神经根,使相应肌群发生痉挛,

当牵扯这些肌群时出现防御反应的现象.

 表现(或检查法): 颈强直;凯尔尼格征;布鲁津斯基征

 临床意义: 见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血,脑脊液压力增高等

96、霍夫曼征：医师用左手托住患者的腕部，用右手示指和中指夹持患者中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，用拇指快速弹刮患者中指指甲，如引起其余四指轻度掌屈反应为阳性，反射中枢在颈髓7到胸髓1节。

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