化疗间歇期的家庭营养支持研究述评

数据库检索岀近10年的相关文献，从家庭营养的概述、化疗间歇期患者营养诊断的方法、营养教育的重要性及内容、家庭肠内 营养支持的方式及常用制剂及中医药在化疗间歇期家庭营养支持中的应用等方面进行综述总结。结果化疗患者在进行家庭

营养支持之前应做好营养筛查与评估，由营养小组成员对存在营养风险的患者进行营养的宣教，设定个体化营养支持方案，并 定期随访，根据随访结果及时的调整治疗方案。口服营养补充是家庭肠内营养的首选途径，当口服营养补充不能满足营养需

求或不能经口进食时，选用管饲喂养。匀浆膳是家庭肠内营养的首选方式，其操作简单，经济实惠。中医药配合化疗可以起到

减毒增效，改善患者的营养情况。结论良好的家庭营养支持可以改善化疗间歇期患者的营养状况及生活质量，降低治疗费 用，节省医疗资源。关键词：家庭营养支持;化疗间歇期;家庭肠内营养;匀浆膳;中医药药膳Review of family nutrition supporh research during the intermission of chemotherapy12 GENG Bi-zhu, 1 ZHENG Jin1 Tangdu HospitalAir Forco Military Medical University, Xian 710038, Shaanxi, China; 2 Shaanxi Univer sit;(! Chinese Medicoie,Xianyang 712000, Shaanxi - ChinaAbstraci: Objective To anlyzz ie situation of family nuCibon support in ie OtcmittLit period of chemotherapy, and U provide efictive treatment for mlnutction in Ue intermitWnt pecod of chemotherapy for clinicl sWff. Methods LncaDms related Umalnuiriiion,homenuiriiion suppori,homeenieralnuiriiion,homeparenieralnuiriiion,chemoiherapy,iradiiionalChinesemedicinediei werereirieved from CNKI,Wanfang,Pubmed and oiherChineseand foreign daiabasesin ihereceni 10 years.Theoverview offamily nuiriiion,ihemeihodsofnuiriiion diagnosisforpaiienisduring chemoiherapy iniermision,iheimporianceand conieniofnuiriiion education, and ie prescription of family enteral nuCibon support were reviewed. Th-s paper summarizes ie application of traditional Chinese medicine and Caditionl Chinese medicine in home nuCition support during ie inWcmoent period of chemotherapy. ResultsNuiriiionalscr0ning and 0valuaiion should b0adminisiraid io ch0moih0rapy paiinispriorio hom0nuiriiionalsuppori.Nuiriiion group members should educate patients wiU nuCibonl risk, set up individulized nutritionl support program, follow up regularly, and adjust ie ireaimeniplan in iimeaccordingly.Oralnuiriiion supplemeniaiion isihefirsichoiceforhomeenieralnuiriiion.When oralnuiriiion supplemeniaiion cannoimeeiihenuiriiionalneedsorcannoibeeaien oraly,iubefeeding isused.Homogeneousdieiisiheprefered way of homeenieralnuiriiion.Iiissimpleio operaieand economical.TradiiionalChinesemedicinecombined wiih chemoiherapy can reduce toxicity and improve ie nutritionl sDDs of patients. Conclusion Good home nuCibonl support can improve Ue nutctionai status and quaiiy ofifeofchemoiherapy paiienis,reduceireaimenicosisand savemedica:resources.Key wordu9Homenuiriiion suppori; Iniermiienichemoiherapy; Home en iera:nu iri iion; Homogeneousdiei; Tradiiiona: Chinesemedicinediei营养不良是指任何一种营养素缺乏或过量而 引起的一种全身消耗性疾病，包括营养不足和营养

过剩。恶性肿瘤患者营养不良以营养不足为主，有 研究发现在早期恶性肿瘤患者中营养不良的发生 率高达15% -20%,中晚期患者更是高达80% - 90%[1]o营养不良不仅降低患者的生存质量，还影

营养治疗在化疗中起着非常重要的作用，且贯穿于

全过程。丛明华等[]通过调查研究发现存在营养

2风险(NRS 2002评分＞3分)的肿瘤患者在出院后

约有34%的患者的能量摄入量不足目标量的60% & 家庭营养支持(home nuCition support，HNS)是住院 化疗期间营养治疗的延伸，是治疗间歇期需要营养 治疗的肿瘤患者在营养支持小组(nutrition support

team，NST)的指导下在家中继续进行营养治疗的手

响化疗的效果，甚至延误下一周期化疗；化疗药物 在发挥作用的同时产生细胞毒性，使患者产生不良

反应,如恶心、呕吐、食欲下降、免疫力下降等，影响 患者进食而加重营养不良，产生恶性循环。因此,通讯作者:郑瑾，电子邮箱:zjddln@ 163. com

段⑶&合理的家庭营养支持能改善患者的营养状

况和生活质量，提高抗肿瘤治疗的效果⑷&本文就 化疗间歇期的家庭营养支持进行综述，以期为今后 的临床工作提供参考&肿瘤代谢与营养电子杂志2019年9月9日 第6卷第3期

Elecion J Metab Nur Cancer, Sep. 9,2019,VoL 6,No. 3• 387 -1家庭营养支持概述HNS最早在美国兴起，在国外广泛开展并逐渐 成熟,而我国尚在初始阶段⑸。HNS包括家庭肠内 营养\"home enteral nutrition,HEN)和家庭肠外营养 (home parenteral nutrition, HPN) & HEN 是指在家 经胃肠道途径提供人体营养代谢所需的营养物质, 以补充饮食摄入不足或替代经口饮食，广泛应用于 需要长期肠内营养的恶性肿瘤、厌食、年老体弱、消 化道疾病等患者⑷& HPN是通过在家以静脉输注

的方式进行肠外营养支持，适用于无法进食或经胃 肠道摄入的营养无法满足机体营养需求的患者⑺& 良好的HNS能改善患者的营养状况,提高患者的生 活质量，增加抗肿瘤治疗的效果&HNS是由多个专业学科共同协调努力为患者 提供的合理、全面而有效的营养支持服务& NST是 一种团队医疗模式，主要由医师、营养师、药剂师、 护士、心理咨询师、理疗师等专业人员组成,其需要 认真科学的对患者进行营养评估，全面合理的为患 者制定营养计划,并对其进行营养教育，定期随访, 依据患者的情况及时的调整营养方案以保证HNS 的有效性和连续性，使患者更好地获益［8-10］ &

2化疗间歇期患者的家庭营养支持Arabi YM［11］通过研究发现肠道上皮细胞在化

疗期间最先受累,从而产生恶心、呕吐等一系列消

化道反应且早期营养治疗能改善患者的预后&叶 忠伟等［12］通过观察108例消化道肿瘤患者化疗前

后的数据发现营养筛查下实施早期肠内营养支持

可以增强患者的免疫力，提高化疗的耐受性及营养

状况&因此，及时、全面的对化疗患者进行营养评 估及规范的营养治疗是非常重要的&化疗间歇期 是患者居家调养的阶段，此阶段患者接触医院环境 的刺激小,能得到更好的休息和照顾，是补充营养 的最佳阶段&家庭肠外营养是通过静脉输注全营 养液的方式满足患者的营养需求，其对营养液配制 及操作等技术要求高，且有可能会发生较严重的并

发症，因此受到了&肠内营养(enteral nutrition, EN)在改善患者营养状况的同时更符合 生理状态,其可维持消化道形态和功能，对肠黏膜 有一定的维护作用，维持肠道微生态平衡［13］&另

外，因为其操作方便、经济实惠、并发症少等优点，

已成为首选的居家营养支持方式。2.1 化疗间歇期患者营养筛查于评估及营养教育

2-1.1营养筛查与评估 营养筛查与评估是营养诊 断的第一步，完整的营养诊断包括营养筛查、营养 评估及综合评定&临床上常用的营养筛查及评估 工具有很多，国内主要以营养风险筛查2002

(nuiitionai risk screening 2002, NRS 2002)及患者 主观整体评估(patient-generated subjective global asessment, PG-SGA)为主。欧洲肠外肠内营养学

会推荐NRS 2002为住院患者营养风险筛查的首选 方法［14］ & PG-SGA 最先由美国 Otte/ FD［15］于 1944

年提出，因其能有效的评估肿瘤患者特异性营养状

况 而 得 到 美 国 营 养 师 协 会 ( American Dieieiic Association, ADA)等单位的广泛推广与应用。PG- SGA 由患者自我评估部分(体重、摄食情况、症状、 活动和身体功能)及医务人员评估部分(疾病与营 养的需求关系、代谢方面的需求和体格检查)两部

分组成，总体评估结果分为3级，包括定性评价和定 量评价两种［14］(见表1 )&科学而全面的营养筛查

与评估为后续制定营养治疗提供了有力的基础&表1 PG-SGA定性评价和定量评价关系等级定性评价定量评价G-SGAA营养良好0〜1分PG-SGAB可疑或中度营养不良2〜8分PG-SGAC重度营养不良\"9分2-1-2营养教育 营养教育是营养治疗五阶梯疗法 的第一阶段，是肿瘤患者从医护人员获得专业营养 知识的主要途径&其是指在患者出院前，由NST小 组成员为患者制定详细的营养治疗计划,对患者及 其陪护人员进行教育培训并签署营养治疗知情同 意书，培训内容主要包括为什么要进行营养治疗及 营养治疗的目标、无菌操作、管道及营养制剂的管 理、常见并发症及应对方式等&日本学者Lee HO 等［16］通过研究发现持续性营养教育可以提高出院

后患者的生活质量及进食满意度，改善营养状况&

长期的营养教育不仅缩短患者的住院时间，减少并 发症,而且提高生活质量,改善临床结局&

2.2化疗间歇期的家庭肠内营养支持2- 2.1 HEN营养支持方式 HEN的摄入途径包括 口服和管饲，口服包括口服营养补充(oral nutitioni

supplements, ONS)和全肠内营养(exclusive enteri nutrition, EEN)；管饲分为经胃管饲(鼻胃管饲、胃造

口管饲)和经肠管饲(鼻空肠管饲、空肠造口管饲)& ONS是指除正常食物外，补充性经口摄入特殊医学 用途(配方)食品以补充日常需要，其接近于患者自 然进食过程，患者依从性好,是化疗间歇期HEN首选 方法&在国外,55. 4%的患者接受HEN治疗时选择 ONS［17］ &当ONS不能满足化疗间歇期患者营养需

求或者不能经口进食时应选用管饲喂养&在对化疗 间歇期患者进行管饲肠内营养时，应该特别注意选 择合理的管饲时机和方法&鼻胃管和鼻肠管适用于

-388 -肿瘤代谢与营养电子杂志2019年9月9日 第6卷第3期 Electron J Metab Nui Cancer, Sep. 9,2019,Voi. 6,No. 3短期HEN的患者，而对于需要长期肠内营养的非手 术肿瘤患者，常使用经皮内镜下胃造痿(percutaneous endoscopia gastrostomy, PEG)/经皮内镜下空肠造痿

(percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ)建立 EN 途径。虽然营养治疗的途径很多，但不同的途径有不 同的适应证、禁忌证及并发症,因此应根据患者自身

情况选择合适的途径,尽量鼓励患者经口进食。2- 2- 2 HEN的制剂 随着营养学科的逐渐发展，营 养制剂的种类也越来越多。因此在选择营养剂时

应根据患者的营养情况、疾病状态、胃肠功能、基础 病及经济情况等选择合适的营养液。临床上常用 的肠内营养制剂+18〕包括:维沃\"AA )、百普力(SP )、

能全力(TPF )、瑞能\"TPF-C )、瑞代(TPF-D )、瑞高 (TP-HE)、瑞素(TP),其中AA是EN粉，是氨基酸单 剂，可不经消化便可吸收,适用于重症代谢障碍

及胃肠道功能障碍的患者。SP和TPF为EN混悬 液，均适用于危重疾病及营养不良患者的手术前喂养 等,SP为短肽型EN制剂，适用于有胃肠功能或部分

胃肠功能的患者;TPF为整蛋白纤维型EN制剂，适 用于消化道功能完整的患者。TP、TP-HE、TPF-D、

TPF-C均为EN乳剂，TP、TPHE为整蛋白型EN剂， TP适用于有营养摄入障碍，但无严重消化或吸收功

能障碍的患者，且因其不含膳食纤维,可用于需减少

肠内容物的情况，如肠痿患者;TPHE适用于需要高 蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液体入量受限的

患者,如心肺功能不全患者的营养治疗;TPF-D为糖 尿病专用型EN剂，主要用于糖尿病患者;TPF-C为

肿瘤专用型EN剂,含胆碱、3/脂肪酸、膳食纤维、核 苷酸和中链脂肪酸等,其中碳水化合物:蛋白质:脂肪

的比例为32:18:50,主要用于肿瘤患者，还可用于对

脂肪酸和3/脂肪酸需要增加的患者。根据肠内营养制剂的组成成分不同将营养液 分为:要素型、非要素型、组件型及特殊应用型，其 中非要素型制剂中的匀浆膳是由普通食物加工处 理后形成的糊状流状体食物,营养成分与正常食物 相似，对患者胃肠道刺激小，适用于不能经口进食 需管饲但胃肠功能尚可的患者，因为其经济实惠且 可于家中制作，故适用于HEN患者［19］o匀浆膳又 分为自制匀浆膳和商品匀浆膳。商品匀浆膳［20］采

取现代食品生产工艺精制而成，营养成分与正常的 膳食相似，成分明确，安全卫生。但商品匀浆膳是 成批量生产而成，因此很难做到个体化。自制匀浆 膳的食物均来源于新鲜、天然的食物，可以根据患 者的实际情况及饮食习惯来调整营养素成分，形成 个体化营养方案。刘玉梅等［21］通过临床观察发现

合理的匀浆膳可以提高白血病患者化疗的耐受程

度。有研究［22］发现自制的匀浆膳能满足人体所需

的能量及营养需求，维持人体生命健康。但由于操 作者的操作能力及认知水平等人为因素，自制匀浆 膳在制作的过程中易受到污染,且有研究表明+23〕自

制匀浆膳营养成分含量不明可能会导致营养摄入 不足从而影响患者的营养状况。2- 2- 3 HEN相关并发症 尽管HEN相对安全，但 由于各种原因HEN的过程中还可以出现腹胀、恶 心、呕吐、腹泻、便秘等胃肠道并发症，吸入性肺炎、 营养液污染、输液管道污染等感染性并发症，再喂 养综合征(严重水电解质失衡、葡萄糖耐受下降和 维生素缺乏等表现)等代谢性并发症及导管阻塞等 机械性并发症等，不仅影响营养支持的效果，还增

加患者的痛苦及经济负担。因此NST小组成员对 患者及家属进行详尽的健康教育并进行监测和随 访，及时提出指导意见丿⑷2.3化疗间歇期的家庭肠外营养支持HPN是无法 进食或经胃肠道摄入的营养无法满足机体营养需求

的患者首要选择方式，其主要是通过采用全营养液混 合(total nutrient admixture,TNA)或称为全合一 (ali- in-ona,AIO)的方式将患者所需的碳水化合物、氨基 酸、脂肪乳剂、维生素、水、电解质及微量元素等基本 营养混合在一起通过静脉途径输注入体内，其中热量

20 ~30kcai/(kg - d),由脂肪乳和葡萄糖共同提供,

比例约为1：1;氮量0.2-0. 25^(kg • d)；蛋白质供 给量在1 ~1.2g/(kg • d)为宜［25,26］ &配置肠外营养

液时对操作者及操作环境具有严格的要求,必须严格

按照无菌操作技术及配置流程配置营养液,且需要良 好的家庭环境来配置及保存营养液,配置好的营养液

应在24h输完［25］O HPN常见的输注方式㈤有中心 静脉导管(centrl venouscathetar, CVC)和经外周静

脉中 心导管 (peripherallo inserted central catheter, PICC)两种,CVC管径粗，血流快，渗透压高,不易产

生静脉炎及静脉血栓;PICC操作简单，方便携带，可 以有效避免CVC所导致的并发症，但易形成静脉血

栓,需要每周护理1次，因此，在选择输注方式时应根 据患者自身意愿及具体情况选择合适的方式&长期

的HPN易导致一系列的并发症，如导管相关性并发 症(导管堵塞、感染、脱出等)、代谢性并发症(水、电 解质、微量元素等紊乱)及脏器的损害(HPN相关肝

病及胃肠道功能损害)等，因此在进行HPN的过程中 NST小组成员应及时的进行监测和随访，以确保

HPN的顺利进行&2.4随访化疗患者因为恶心、呕吐等不良反应导 致无法进食或恐惧进食,需要接受长期的营养治疗 以维持自身需要的能量，因此定期随访很重要&定

肿瘤代谢与营养电子杂志2019年9月9日 第6卷第3期

Electron J Metab Nur Cancer, Sep. 9,2019,VoU 6,No. 3-3 -期营养随访应由固定的营养支持治疗小组成员负 责实施，以便能了解肿瘤患者营养治疗有效性和饮 食摄入是否充足，及时调整营养干预方案。随访的 形式包括电话、门诊随诊、家访等,间隔时间根据患 者自身情况而定，一般为开始治疗1个月内1 ~2周 随访1次，此后若病情稳定1 ~3月随访1次［26］ &3中医对化疗间歇期家庭营养支持的作用3.1中医方药《素问•玉机真脏论》提到“大骨枯 槁，大肉陷下”其与现代医学提出的肿瘤患者严重

营养不良（恶液质状态）表现一致，主要表现为进行 性体重下降、骨骼肌和肌肉丢失。根据症状将恶性

肿瘤的营养不良归属于“虚劳”范畴,多是由于肿瘤 患者日久失养，五脏虚损所致。中医认为化疗药物 为外邪，毒性强烈，耗伤人体正气，扰乱脏腑气机, 从而产生消化障碍、骨髓抑制、机体衰弱等不良反 应［28］0临床上关于化疗间歇期患者的中医病机症

候尚未完全统一且因癌种不同略有差异。孙明坤 等［29］通过观察食管癌首次化疗前后的中医症候发

现化疗后患者病机主要为寒湿、痰湿、血瘀，辩证多 以脾胃虚弱、瘀血阻隔、气虚阳微为主。王非等［30］

通过对胃癌患者化疗前后观察发现胃癌化疗间期 多以脾肾气虚为主，兼有阴虚,这与朱为康等［31］对

化疗前后胃癌患者中医症候辩证一致。而笔者通 过临床观察发现无论癌种$化疗间歇期患者症候多 以气阴两虚、痰湿、血瘀为主。治法上多以益气养 阴、顾护胃气为主。《医宗必读•虚劳》曰：“夫人之

虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而 独举脾肾者,水为万物之源，土为万物之母,二脏安

和，一身皆治，百疾不生”即说明脾胃乃后天之本,

气血生化之源，脾胃健运，五脏六腑、四肢百骸方可 得以滋养；肾为先天之本，生命之源。因此,在辨证

施治的过程中应重视补益脾肾的作用。常用的方 子有八珍汤、当归补血汤、六味地黄丸、补中益气汤 等。张维晴等［32］通过Meta分析发现参罠扶正注射

液辅助化疗治疗大肠癌患者时，能提高患者的近期 疗效及免疫功能,改善生活质量，降低化疗引起白 细胞减少及消化道症状的发生率。王忆君等［33］通

过观察80例局部晚期宫颈癌患者，发现八珍汤能够 显著升高CD3 +、CD4 +细胞水平及CD4 +/CD8 + 比值,改善患者的免疫能力，降低骨髓抑制发生，提 高生存质量，其与蔡德臖+旳的观察结果相似。六味 地黄丸是滋阴补肾的名方，有研究显示［35］六味地黄 丸能调节免疫功能，降低化疗不良反应，提高化疗

敏感性。另外一些常用的中药也有抗肿瘤、增强免 疫力的效果,如党参、黄罠、肉桂、仙灵脾、茯苓、枸 杞子、白花蛇舌草等［36］&因此应用正确的辩证施

治，合理的组方用药，可充分发挥中医药在营养治 疗方面的作用。3-2中医药膳 《千金方》曰：“凡欲疗疾，先以食 疗。”其说明良好的饮食在疾病治疗过程中起着重

要的作用。中医认为药食同源，《内经》云“药以祛 之,食以随之”。中医药膳是在中医药理论的指导 下，将食物与药物按照一定的比例烹饪加工而成的 一种特殊膳食$取草药之性$食物之味$两者相得益

彰，使患者更易于接受并遵从［37］&化疗间期的患者 多因化疗药物的不良作用产生恶心、呕吐等消化道 紊乱症状及三系细胞减少等骨髓抑制症状等，故中

医药膳多以补气养血，健脾和胃，补髓生精为主。 脾为气血生化之源，主运化,能将食物中的精微物 质转化精、气、血、津液等基本营养物从而运输至全 身，但脾性主升，喜燥恶湿，正如《丹溪心法》中所提 到的:“脾运委顿，清阳失旋，则胃气未能醒豁，所进 谷气难化精微，易酿痰浊”。因此，在进补药膳时还 应注意健护脾气，少食过滋腻之品。刘媛媛等［38］通

过对近三十年放化疗白细胞减少症药膳文献调研 发现化疗后白细胞减少的患者大致分为气血亏虚、 肝肾不足、气阴两虚、脾胃不足和脾肾两虚五大证 型，辩证施以中医药膳后可以明显改善放化疗后患 者白细胞减少的症状，其中以补气养血的药膳改善 最为明显。谢丽霞等［39］通过实验发现益气健脾药

膳罠药鸡金粥可以促使小鼠ERK/MAPK通路激 活,上调通路蛋白的表达，减少小鼠因化疗所致的 胃肠黏膜屏障损伤。杨杰［40］通过观察发现药膳干

预的化疗患者胃肠道反应明显低于未进行药膳干 预的化疗患者，且血清白蛋白、血清总蛋白、血红蛋 白等营养指数均高于未进行药膳干预的化疗患者。 另外研究发现辩证给予药膳可以改善鼻咽癌［41］、肺

癌⑷〕、胃癌⑷］、化疗后患者的营养情况及生活质

量，起到减毒增效的作用。故中医药膳可以改善化 疗间歇期患者的营养情况，降低化疗不良反应,但 应在中医整体观的指导下辩证施膳,不可盲目进补&

4小结营养治疗是抗肿瘤治疗的重要组成部分,且应贯 穿在抗肿瘤治疗的全过程&对于病情稳定仍需补充 营养的肿瘤化疗患者来说,hen起着重要的作用，其 不仅可以改善患者的生活质量$增加免疫力$还可以

为后续的治疗提供良好的营养条件&虽然国外的 HEN已逐渐成熟，但我国仍在起步阶段&患者及医 护人员对抗肿瘤治疗中的营养治疗认识不清、经济条 件及现有的医疗条件等原因均制约着HNS的推行& 因此,我国应借鉴国外的先进经验，完善我国现有的 医疗体系，建立相关组织机构，加强对患者及其陪护

-390 -肿瘤代谢与营养电子杂志2019年9月9日 第6卷第3期 Electron J Metab Nui Cancer, Sep. 9,2019,Voi. 6,No. 3人员的营养教育，定期随访，根据患者的营养状况做 出及时的调整，以确保HEN实施的有效性、连续性和 安全性。中医上常将恶性肿瘤营养不良归属于虚劳 范畴,由肿瘤日久损伤正气，气血阴阳具虚而致，治疗

上多以扶正培本为主。在运用中医理论进行辩证论 治的基础上，中医药与化疗联合使用,可以提高治疗

效果,并减轻化疗带来的不良反应，改善患者的营养 状况。因此值得进一步总结、研究。参考文献1. ViozuLa JA, Camblor-Alvarez M, Luengo-Perez LM, at al.

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本文编辑:杨韵