排污许可证申请表

单位名称： ___________________________________________________

单位住所： ___________________________________________________

生产经营场所地址： ___________________________________________

法定代表人（主要负责人）： ____________________________________

环保联系人： __________________ 联系方式： ____________________

排放重点污染物及特征污染物种类： _____________________________

申 所属行业□重点押 污单位□一般排污单位 请 TT 证组 单营 法 序业 宗代 表人{主一数要F 量负 责人 鑒煤发电机组和集中供热设施的燃煤热源 繋产警生产规模

孟污水集中处

f、市极I 废水治理设施处理能力（吨/日） 主要处理工艺简述（空白处填写不完可附另页） （此处必填，没有废水处理设施的可不填） 废气治理设施处理能力（标立方米/小时） 主要处理工艺简述（空白处填写不完可附另页） （此处必填，没有废气处理设施的可不填） 生产场地和排污口分布平而示意图*

（此处粘贴或另行提供）

（环评报告或验收报告中有这种平面图的，直接粘贴上去即可）

*生产场地和排污口分布平面示意图应明确排污口的数量、位置、编号。

抿排污口

类型 编号 （废水/废气） 地理位曽 产污生产线 经度纬度 排放去向*排 放方式* 接管企业填 排入污水处 理厂 填写废水（全 厂废水，包括 生活污水和生 产废水），废气 的名 称；直排企 业填排入外 环境水体的 1 连续或间歇 名称

2 •• 放染国物家名或称地方排污污染口物编排号放坛污 度 浓 抑一排仃放值 克升

名 称 浓 度 限 值 特殊; COD“ 应值（污

— 氨氮（毫克/升）

*废水排放去向：接管企业填排入污水处理厂的名称；直排企业填排入外环境水体的名称排放。

污染物1 污染物2 污染物3

; *排放方式：间歇排放或连续3、排污单位废水污染物申请排放量

单位：吨/年 根据国家和地方重点 规 定 ■污染申逢 —C（g （吨/年） 丿发ZM郸莹（盹/牛J 放 的 削 0要求 权量污染物总量控: 氨忍（吨/年） 总氮（吨/年丿 总磷（吨/年） • • •

4、排污单位废气污染物申请排放量

单位：吨/年

根据国家和地方重点 废气排抿量（立方米/年） 量 排 二氧伽/期物德量控制 规 定 的 削 要求 氮氧化物（吨/年） 烟粉尘（吨/年） 污染物4 （吨/年） • • • *

氓 --------------------- 有 污 染 物

削

要 求 的 企

业

排一）排污权有偿使用情况

墨权-« 2 • • • 有偿使用情况 数量（吨）价格 （元/吨） 巧 谿注 （二）排污权交易情况

交易情况 序号主蛮 \"亏染物稅 出让数量（吨） 曼让数量（吨） 交易 备注 1 2 • • • 四、需要提交的附件（电子版，单个文件大小不超过200M）

1、 环境影响评价文件、环评批复、环保竣工验收合格材料； 2、 工商营业执照、组织机构代码证；

3、 排污单位向城镇或工业污水集中处理单位排放污染物的，应当提交相关单位同意接纳的证明; （与污水厂签订的接纳协

议或排水许可证）

4、 采用集中供热的，应当提交集中供热设施运营单位对其供热的相关证明；（集中供热合同）